【收藏】DIP付费下，临床科室管理细则

DIP作为住院医疗费用按病种打包付费的主要支付方式，可推动医院加强病种管理与成本核算，进一步改善数据质量、规范医疗行为、提高运营效率，促进医院实现精细化管理和高质量发展。按照《三年行动计划》的要求，医保部门需要引导和协同医疗机构做好编码管理、信息传输、病案质控和内部运营管理机制转变方面的工作。

同时，DIP 政策的施行离不开医疗机构医护人员的积极响应与密切配合。临床科室是 DIP 政策组织实施的基本单元，临床科室医护人员是 DIP 政策的执行层、落地层，不仅要学习掌握 DIP 政策的要点、重点、难点，更要坚守医疗的初心，夯实诊疗质量与安全，确保病案书写规范准确，做到合理检查、合理用药、合理诊疗、合理收费以及成本管控， 方能有效推动 DIP 政策的顺利实施。

一、DIP付费下，

临床要做哪些准备工作

DIP付费下，临床科室不仅要学习政策，更重要的是组建DIP管理团队，制定主要病种目录和临床路径，增强成本管控意识，具体操作细节如下。

01

组建DIP管理团队

临床科室首先要组建一支科室层面的医保管理队伍， 充分调动每一个成员的知识和技能，协同工作，将医保 DIP 管理作为科室一把手工程，列入科室重点工作。

首先，科室负责人应担任 DIP 管理小组组长，负责 DIP 全面管理工作。

其次，设置 DIP 专管员，原则上由高年资医师担任， 担负 DIP 的日常管理、培训、监控及督导作用。专管员应能有效了解临床活动中出现的问题并且能够迅速解决， 尤其是在 DIP 质量的监控审核工作中。

第三， 有条件的科室可组建含DIP专管员、质控专管员、医保专管员、诊疗组长在内的管理团队，负责制定科室内部统一的运行规则，评估任何运行问题和组织审核。如下图所示：

02

制定DIP管理制度

科室DIP专管员协助小组长负责 DIP 相关事务，具体内容如下：

1.组织开展 DIP 政策全员培训；

2.研究决定科室的定位发展与病种收治方向；

3.研究决定病种收治流程优化与规范管理；

4.研究决定资源调度、利用，成本核算与绩效分配问题；

5.制定主要病种的临床路径；

6.总结 DIP 业务与管理中存在的其他主要问题及解决方案；

7.达成共识以后由组长向医院 DIP 管理部门进行沟通、反馈。

03

制定DIP相关标准

1.制定主要病种目录

根据分级诊疗、学科定位与病种特点， 对本科室收治的病种进行全面梳理分析，将病种按照重点病种、次要病种等目录范围进行分类归档管理，以明确收治原则与管理重点，不断优化专科病种结构， 提升医疗技术水平，改善医疗费用结构。

2.制定主要病种临床路径

临床路径是病种费用的形成和构成基础，对病种分值具有规范和引导作用。按照学科诊疗特色优势，依据循证医学发展，结合本科室诊疗流程，避免个人收治的随意性，由科室管理团队制定相应病种最优的诊疗临床路径， 包含各类病种的诊断标准、检验检查项目、药品耗材使用、手术治疗方案、护理要求等。临床路径一经确认，形成科内统一执行的诊疗标准、规范指南，原则上不得随意变更，如有异常或更新， 提出相应的行业新规交 DIP 管理小组重新审核变更。另外，要不断加强病种医疗质量安全管理， 严格落实医疗核心制度， 确保质量安全。

3.制定重点监控药品、耗材目录

结合国家、省、市、医院颁布的药品、耗材医保目录及重点监控药品、耗材目录， 制定本科室重点监控药品目录(含辅助药品、抗菌 药品等目录)、重点监控耗材目录(含高值医用耗材、常用低值耗材等目录)，严格科室二级库管理，结合临床路径方案，严把药品、耗材尤其是新药新材料使用的适应证， 遵循循证医学原则与卫生技术评 估证据， 规范诊疗行为中对药品、 耗材的选择与使用， 遵循安全、有效、方便、价廉的原则， 增强成本管控意识与高性价比理念， 强化医保基金使用效率与病种合理控费管理。

二、DIP付费下，

临床的具体执行措施有哪些

为保证 DIP 管理流程规范性， 科室整体流程设置应涵盖以下几个环节：

- 遵照科室病种收治范围

按照科室可开展的诊疗范围梳理本科 室的病种库， 根据医院的功能定位， 严格遵照分级诊疗、入院标准等 进行合理收治， 将慢性、普通性疾病引导至基层医院收治， 将疑难危急重症疾病、专科疾病、特色疾病等引导至上级医院或专科医院收治。

- 强化科室DIP培训学习

定期邀请职能部门进行政策培训及质量通报。组建多学科协作诊疗团队， 对手术风险大， 医疗事故概率高的高难度病种及病例， 进行多学科之间的合作、联合诊疗， 提升疑难复杂患者临床诊疗决策质量， 以性价比最高、疗效最佳的诊疗方案开展诊疗。定期对本科室各亚专科、各诊疗组的医保运营与质控指标进 行回顾性分析点评、互评、多维度分析，改良诊治方式及临床路径。

-严格病案书写及质控

各医疗组认真填写病案首页， 确保信息填写完整， 主要诊断和其他诊断填写正确，手术和操作填写规范。尤其对并发症、合并症、既往疾病、家族史、医院感染、肿瘤转移、放化疗、疾病发展阶段、特殊操作、出院状态等进行完整记录， 以便于各级医师的评估、编码员编码、病种的准确入组以及评审专家的审核， 避免因漏填写(编码)、错填写(编码) 而错误入组， 甚至被审核为高套分值行为。

- 做好临床路径质量控制

包括临床路径入径率；病种费用水平、 费用结构；住院日；大型设备检查合理性；合理用药用耗水平；患者满意度等情况。

- 加强双向转诊分级诊疗

根据学科定位和优势， 以病种诊疗为中心，实现专病专治、简化流程、缩短患者住院时间，以性价比最高、 疗效最佳的诊疗方案开展诊疗。加强与上、下级医院的合作沟通， 实现“重症上转、稳定下转”的双向转诊无缝衔接。既能解决慢性疾病患者长期在三级医院住院，浪费医保基金资源的情形，又能使亟需救治的人员得到充分的保障。

三、临床科室如何做好

DIP运行分析工作

DIP 实际付费后，若科室有亏损，那么就需要对科室病例做具体分析，那么可以从以下几个方面分析解读。

（1）诊疗行为指标。设置低标准入院、分解住院、挂床住院等指标， 定期获取相应的统计数据， 由科室管理团队对违规情形及相关 人员进行分析、通报、培训。

（2）病案质量指标。设置编码准确率、出入院诊断符合率等指标，定期由科室管理团队进行审核、评估。

（3）收费行为指标。设置病种次均费用、药品次均费用、耗材次均费用、检验检查次均费用、操作与收费符合率等指标， 定期进行指标考核，并就考核结果组织科内分析、通报，不断规范收费行为。

信息来源：海燕管理

信息采集：卫健君

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