美医保高管遭枪杀欢呼声的背后：美国医疗的“重病”症结究竟在哪？

导语

费用高昂、各自为战，枪击案暴露美国“拼凑起来的”医保体系！

半个月来，美国联合健康保险公司首席执行官在纽约遭当街枪杀一案，在全美乃至全世界获得了极高的关注度。美国民众对医疗保健体系的讨论越来越多，引发众怒的美国医疗体系的积弊也被“抽丝剥茧”。

联合健康保险的母公司联合健康集团（UHG）首席执行官近日发表专栏文章称：“我们知道医疗体系并未发挥应有的作用，我们也理解人们对此的不满。没有人会设计出像我们现在这样的体系。”他将美国的医疗体系称为一个“几十年来拼凑起来的体系。”

他补充称：“医疗保健既非常个人化又非常复杂，保险覆盖决策背后的原因尚不明确。我们对此负有部分责任。”他还表示要与雇主、政府和其他支付医疗费用的人一起改进解释保险覆盖范围和决策方式的方法。

在曼哈顿的法庭外，抗议者聚集起来为嫌疑人辩护，而对于此案受害者，嘲笑和讽刺的声音充斥于各大社交平台，幸灾乐祸成为美国网民的主流情绪，这反映出美国人对医疗体系的不满与愤怒。

引发这一事件的症结究竟在哪？浙江外国语学院美国研究中心主任王冲给记者做了一番解析。

美医保高管遭枪杀欢呼声的背后

“美国私营大保险公司拥有和大药企谈判的能力，可以得到非常好的折扣。可是，普通人想要上保险，就这也不行，那也不行。即便上了保险，在理赔过程中会遭遇各种刁难。医保公司会先拖延时间，再寻找理由拒赔，解决不了就走诉讼，这是他们减少索赔、提升利润的惯用手法。”王冲说，虽然民怨沸腾，但是保险公司对政府又有强大的游说能力，因此这一矛盾始终无法解决。

联合健康保险公司是全美最大的保险服务提供商之一，在美承保客户超过4900万人。其母公司联合健康集团是全球最大医疗保健企业，在2024年《财富》世界500强企业中位列第8名，年营收达3716亿美元，其中约2810亿美元为医保公司所贡献。

据报道，超过2亿美国人购买了私人医疗保险，美国该行业的平均拒保率约为16%，而联合健康的拒保率则是全行业最高——32%。英国《天空新闻》的数据显示，美国拒赔记录最多的五家保险公司里，排名第一、第二和第五的分别是联合健康在阿拉巴马州、亚利桑那州和佛罗里达州的分支机构，其中第一名的拒赔率高达41.6%。

2024年有一起集体诉讼案，显示某保险巨头雇佣的3位医生在两个月内拒赔超过30万份索赔请求，平均在每个案例上花费时间约1.2秒，有时甚至没有打开档案。

“很多人提出理赔时被医保公司拒绝，甚至医生对此也有诸多抱怨，因为医生眼看病人快不行了，明明有合适的医疗手段可以挽救他，但是保险公司拒绝赔付，而美国的医疗服务价格是极贵的，保险公司不兜底，很多病人完全付不起。所以有些药用不了，有些手术不能做。”王冲说，商业保险公司还越来越多地介入医生诊断，要求医生在提供治疗前预先获得授权，这在很多情况下耽误了患者的治疗，引发了医生的不满。

据报道，除了联邦和州法律规定的一些基本服务外，美国私人医保公司在确定保单涵盖范围方面有很大裁量权，经常拒绝赔付。他们常用的拒保理由包括：某某治疗手段需要事先授权，某某医生不在保险范围内，账单代码有问题，索赔太迟没赶上最后期限，等等。

2023年，联合健康上马了一套AI系统来估算病人需要多少后期护理费用。当时据媒体报道，AI估算的护理时间比实际需要的大大减少，而尽管错误率高达九成以上，它仍然被上线了。即使医生给出的判断与AI的截然相反，联合健康依然会以AI为准。

面对医保公司的拒赔，绝大多数美国人都选择了忍气吞声，只有约0.2%的拒赔被提出正式上诉，也就是说500个被拒患者里只有一个选择打官司。这是因为，普通人没有足够的时间和财力去应付冗长、复杂、昂贵的诉讼。

此案将开创极其重要的判例，值得持续关注

“在发达国家中，美国是唯一没有实行全民健康保险的国家。美国在医疗上耗费了巨资，医疗技术水平也是世界顶尖，但实际上，美国民众享受的医疗服务从整体来说是比较差的，甚至在发达国家里是垫底的存在。”王冲告诉记者，2022年美国的人均医疗保健支出估计为1.27万美元，是经合组织内其他富裕国家平均水平的两倍，但人均寿命在经合组织38国中排名倒数第二。

数据显示，过去5年美国民众保险费、药费、自付费用以及医院服务的费用都不断上升。盖洛普民调显示，去年81%的美国人对医疗成本感到不满意，创下16年来最高水平。一些人因为医疗费用过高而选择放弃治疗或检查，每年还有数十万美国人因医疗债务而破产。

一个已删除的社交媒体账号高度疑似为嫌疑人所有，曾发布帖子称用户自儿时起因脊椎前移而背疼，后因冲浪事故加重，接受脊椎手术后好转。图源：央视新闻

据报道，在1980年代的新自由主义改革中，里根政府大幅削减公共医疗投资，并全面降低对医疗医保行业的监管，导致股东驱动、营利性的“管理式医疗”全面兴起，医保公司和医疗服务提供方形成了利益共同体。

在监管漏洞之下，以联合健康为代表的大健康集团通过收购上下游公司，业务版图横跨药物批发销售、医院、医保、药物福利管理等，同一集团旗下不同环节的子公司往往会相互抬价，却让患者的医疗开支和政府的医保开支不断上涨。医疗健康行业逐渐成长为美国垄断程度最高、利润最丰厚的行业之一。

从1980年到2018年，美国人均医疗支出增加了四倍。调查显示，2022年美国有超过1亿人（包括41%的成年人）陷入医疗债务，其中1/4的人欠款超过5000美元。美联储调查显示，近四成美国人平日无力支付400美元的意外开支。因此，千元以上的医疗开支足以令他们被迫借贷。

“对于此次的枪击案，美国有一派认为杀人就要受到法律的惩处，无论动机为何；人数更多的另一派人觉得这就是伸张正义，美国社会的自然法传统认为正义高于一切，所以法院和陪审团也要照顾到这些因素，所以未来对嫌疑人的审判将会是不同理念之争。”王冲特别强调，美国作为海洋法系国家，其司法实践基本上都是判例法，因此此案将会开创一个极其重要的判例，影响巨大。

来 源 / 央视网、第一财经

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