做试管，为什么总是移植失败？

反复种植失败的原因往往错综复杂，反复种植失败（recurrent implantation failure，RIF）在辅助生殖治疗中的发生率可达 5%～10%，是辅助生殖治疗中非常棘手的难题及痛点，成为制约辅助生殖技术发展的瓶颈。

一、什么是反复种植失败？

反复种植失败指的是40岁以下成年女性在3个新鲜或冷冻周期内移植至少3枚优质胚胎后仍未能实现临床妊娠，其中优质胚胎包括：第3天胚胎（细胞数≥8个、卵裂球大小均匀、碎片率<10%）和囊胚（≥3）。那么，引起反复移植失败的原因有哪些呢？

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二、反复移植失败的原因

1. 一般危险因素

高龄、不良生活方式和环境暴露可能与RIF的发生有关。女性的年龄是影响成功率的最重要因素之一。随着女性年龄的增长，卵巢储备功能减退不仅表现为卵巢内可用的卵泡数减少，卵子质量亦同时下降，非整倍体的发生率增加，胚胎质量下降，导致植入失败的发生率增加。此外，肥胖、不良生活方式如吸烟、饮酒等也会导致不良妊娠结局。

2. 胚胎因素

胚胎质量是影响辅助生殖成功率的关键因素。胚胎质量问题主要包括胚胎发育潜能低下、染色体异常、基因突变等。高龄、卵巢功能下降、精子质量差等因素均可影响胚胎的遗传稳定性和发育潜能。卵子质量差，卵巢储备功能下降时不仅表现为卵巢内可用的卵泡数减少，卵子质量亦同时下降，尤其与高龄相关的卵巢功能下降还会导致胚胎非整倍体率明显升高。精子DNA碎片率升高可以影响精卵结合、胚胎质量，从而使得临床妊娠率下降、流产率升高。

3. 染色体异常

反复种植失败患者可能存在染色体异常，主要包括平衡易位、倒位、缺失、嵌合体等。针对胚胎因素导致的反复着床失败，夫妻双方染色体存在异常的患者可通过胎移植前遗传学筛查（PGT-A)，俗称“三代试管婴儿”，筛选出非整倍体胚胎，获得染色体正常的胚胎，减少无效移植，以提高着床率，并降低流产率和出生异常胎儿的风险。

4. 母体因素

4.1 异常子宫

子宫异常包括子宫内膜息肉、子宫内膜增生症、纵隔子宫、双角子宫、子宫肌瘤、宫腔粘连、或者内膜基底层被破坏引起的内膜薄，都会影响子宫内膜容受性，从而影响胚胎着床。子宫内膜息肉是最常见的干扰胚胎着床的子宫病变之一，它不仅会导致宫腔变形，还可通过调节子宫内膜分泌的细胞因子，干扰胚胎植入进程。子宫肌瘤可导致宫腔变形和粘连，从而阻碍胚胎黏附。黏膜下肌瘤可降低体外受精患者的植入率和妊娠率，影响机制包括子宫肌层收缩增加、血管形成异常和宫腔细胞因子谱紊乱。宫腔粘连类患者内膜变薄甚至瘢痕化、子宫内膜基底层受损，均可通过影响胚胎附着而导致植入失败。

4.2感染因素

子宫内膜炎、输卵管积水等慢性盆腔炎性疾病会导致反复移植失败。慢性子宫内膜炎是一种子宫内膜局部持续性炎症性疾病，患者可以没有症状或仅出现轻微的症状，如白带增多、盆腔不适感等，容易被忽视。研究发现，反复移植失败患者中慢性子宫内膜炎的患病率为7.7%~44%。输卵管积水中存在有害炎性因子，如果返流至宫腔，对胚胎有一定的毒性，且影响宫腔内环境，降低子宫内膜容受性，影响胚胎着床及种植。

4.3内分泌因素

胚胎着床及继续发育依赖于复杂的内分泌系统彼此协调，需要雌激素、孕激素，人绒毛膜促性腺激素三方相互作用，任何一个环节失常，都可致流产。作为母体来讲，自身的内源性激素不足，就满足不了胚胎的需要，就有可能造成胚胎的停育和流产。内分泌因素包括黄体功能不全，多囊卵巢综合征、高泌乳素血症以及甲状腺功能异常，而甲状腺功能异常又囊括很多疾病，它包括甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状腺相关抗体活性异常升高，这些因素存在都会影响移植结果。

4.4 免疫因素：

免疫因素在胚胎反复种植失败问题中所占的比重约30%。包括自身免疫异常、同种免疫失衡。如果母体免疫机制异常，怀孕将导致子宫内膜对胚胎排斥，全身或局部自然杀伤细胞的活性异常升高，就会对胚胎具有毒性作用，阻碍着床。必要时可行相关免疫学检查及免疫调节治疗。针对免疫失衡者，通过免疫类药物进行调理，改善免疫失衡状态。

4.5 血栓前状态

血栓前状态是指血液处于高凝状态，妊娠期血液的高凝状态可能导致子宫螺旋动脉或绒毛血管内形成微小血栓，从而影响母胎界面循环血液灌注，增加反复种植失败的发生率。胚胎着床依赖子宫内膜的血液供应，子宫内膜供血不足，胎盘小血管内血栓形成，都会引起胚胎着床几率下降。

4.6 代谢因素

胚胎着床的良好环境还需要糖代谢、脂代谢等因素的均衡发展，而高血压、糖耐量异常、胰岛素抵抗、高脂血症、超重或肥胖以及代谢综合征等疾病均可能引起母体内分泌异常及代谢异常从而干扰胚胎着床。如糖代谢异常易造成胚胎的“居住环境”恶劣，迫使胚胎不得不“逃离”，从而导致种植失败。

4.7 其他因素

不良生活习惯、情绪和环境会影响胚胎移植成功率。如果女性在进行胚胎移植的时候，焦虑、紧张、忧郁等不良精神和心理因素，内分泌会受到影响，血管长期处在收缩状态，影响了子宫、卵巢局部的血流，而且神经系统的紧张会使一些神经介质释放出现异常，造成子宫、输卵管肌肉收缩紊乱，造成胚胎不能着床而导致治疗失败。不良生活或工作环境、吸烟或被动吸烟、饮食不规律或不健康、长期熬夜等亦可造成反复植入失败。

三、反复移植失败应对策略

1. 一般治疗

适龄生育，夫妻双方控制体重、健康饮食、规律作息、舒缓压力、适当锻炼、戒烟限酒、注意心理调节，必要时可寻求心理干预；避免长期处于高温环境、远离有毒有害物质等职业或环境等不良暴露。

2. 抗炎治疗

对于明确诊断为子宫内膜炎的患者，口服抗生素经验性治疗有利于改善子宫内环境，提高胚胎种植率。

3. 手术治疗

宫腔镜以明确宫腔及子宫内膜情况，积极处理异常情况。有输卵管积水者行腹腔镜下输卵管结扎术或切除术。

4. 三代试管

植入前胚胎遗传学筛查可以筛选出相对优质的胚胎，避免异常胚胎，特别是非整倍体胚胎植入对妊娠成功率的影响。

5. 免疫调节。

如羟氯喹、环孢素、免疫球蛋白等提高胚胎种植率及活产率。

6. 抗凝治疗

应用低剂量阿司匹林、低分子肝素治疗可以改善反复移植失败。

7. 中医治疗

对于年龄因素、精子因素、子宫内膜薄、免疫因素及心理因素等导致的反复移植失败，在移植前后给予中药调理、针灸调理可明显提高移植成功率。

四、结语

反复种植失败病因复杂多样，是辅助生殖领域一直面临的难题，也是试管婴儿临床妊娠率进一步提升的瓶颈。如果您助孕过程中面临反复种植失败的困扰，不要过分焦虑和内耗，在排查能的影响因素后制定个体化治疗后再移植，可明显改善妊娠结局。

（河南省中医院生殖医学科 郑娟）