致1人死亡！洱源牛街xxx温泉庄“2•15”事故调查报告

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12月27日

据洱源县人民政府网公开信息

洱源牛街xxx温泉庄“2•15”一人死亡事故调查报告

2024年2月15日，洱源牛街XXX温泉庄发生一起游客在泡温泉期间死亡的事件，造成1人死亡。洱源县人民政府于2月22日成立了牛街XXX温泉庄内“2·15”一人死亡事故调查组（以下简称“调查组”），调查组由洱源县文化和旅游局牵头，应急管理、公安、总工会、人社等有关部门和牛街乡人民政府组成。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经调查认定洱源牛街XXX温泉庄内“2·15”一人死亡事故不属于生产安全事故。

一、事故发生经过

2024年2月15日上午10时48分，段XX随其妹妹段XX等7名家人来到XXX温泉庄，亲属统一购买温泉票。10时54分，段XX一行8人进入温泉池区；11时02分到达温泉区更衣柜，并在此更换衣服；11时06分安全员李XX和巡查员经过温泉池区；11时09分段XX进入西边温泉池；11时21分进入东边温泉池；11时52分巡查员田XX经过温泉池区；11时54分巡查员田XX再次经过温泉池区，离事发地约6米，无任何异常反应；11时54分50秒至11时55分02秒，根据视频显示段XX在池内无挣扎、呼救行为迹象沉入池中。事发当时距离4米左右有2名男子在泡澡，无任何异常反应；11时56分巡查员田XX经过东边温泉池时，未发现突发情况；11时57分一名男子带一名小孩游经该区域，随后离开泳池；12时03分两名男子进入东边温泉池，离事发地点约4米，无任何异常反应；12时29分巡查员田XX站在东边温泉池入口观察，无任何异常反应；12时39分，一男一女带一名小孩进入东边温泉池区，在池边帮小孩换衣服；12时40分发现泳池中有异常，立即呼救；12时40分29秒温泉庄内巡查员田XX首先到达现场，随后杨XX和李XX赶到，田XX和杨XX将段XX抬上池边，李XX对其进行心脏胸外按压抢救；12时57分安排人拨打了120急救电话。牛街乡卫生院院前急救记录显示：“牛街卫生院医护人员约13时11分到达现场，可见患者倒地在泳池旁，有人在为其行心脏胸外按压。立即查看患者，患者意识丧失、呼之不应、双侧瞳孔散大、固定，对光反射消失，双侧鼻腔有少许渗血，面色苍白、口唇及四肢末端发绀，无自主呼吸，双侧颈动脉搏动消失，立即给予心肺复苏（胸外心脏按压、呼吸球囊辅助呼吸），并进行心电图检查，心电图各导联均为一条直线，立即给予“肾上腺素1㎎肌注”，持续给予心肺复苏，心肺复苏过程中口鼻有水溢出，鼻腔内溢出水中带少许血，一直无呼吸、心跳恢复，抢救30分钟后，该患者仍无自主呼吸、心跳、大动脉搏动、双侧瞳孔仍散大、固定，对光反射消失，全身皮肤青紫。13时42分再次给予心电图检查，各导联仍为直线，经与家属沟通后停止抢救，宣布临床死亡”。

13点34分XXX温泉庄拨打了110报警电话，110指挥中心接警后，洱源县公安局迅速指派辖区牛街派出所出警处置，牛街派出所立即前往XXX温泉庄开展调查工作，经现场勘察，调取现场监控录像和走访调查，初步排除刑事案件可能，死者家属对死亡原因无异议，家属申请不对尸体进行解剖。

二、事故现场情况

事故现场有2个大的公共温泉池，分为东边温泉池和西边温泉池。事发温泉池属于东边温泉池，温泉池长14米，宽13米，池内沿边有两级约0.5米高台阶砌有鹅卵石，池东边台阶上有不锈钢围栏，北边入口处有0.18米高的8级梯形台阶，南边入口处有约4.6米长0.18米高的3级台阶和两侧1.2米宽0.18米高的3级台阶。水池边西面和北面种植有约0.5米宽的绿植，池边砌有鹅卵石。事发时池内水深0.9-1.5米，水温38℃。温泉池区配备有救生圈，温泉池区营业时间内有两名巡查员田XX、杨XX巡视，同时安全员李XX不定时巡视温泉池区。温泉池区购票处、检票口、更衣室、走廊、温泉池边墙壁、柱子等都张贴有游客浸泡温泉的提示牌。提示内容包含：“水深区1.5米，浅水区0.9米，小孩及老人下水，必须专人陪护；饮酒及身体不适（高血压、低血压、心脏病）禁止下水游泳及泡澡；长时间身体泡在泳池中，且我们属于温泉水会消耗大量体力导致身体脱水请及时补水；避免空腹、饭后、酒后游泳及泡温泉，同用餐时间间隔一小时以上；温泉不易长时间浸泡，否则会胸闷、头晕、口渴等现象”等内容。

三、事故原因分析

（一）直接原因。一是段XX作为完全民事行为能力人，应当对自身身体健康状况是否适宜泡澡有正确判断，但其在自身身体健康状况不适合长时间泡温泉的情况下（根据调取资料显示的病情），仍然长时间泡温泉约60分钟，最终导致意外发生。二是家属监护责任履行不到位，妹妹段XX以及同行的其他家人作为段XX的同行人，让段XX在无人陪护的情况下泡温泉，段XX离开家属视线约80分钟家属未前往查看，未尽到家属的监管责任。

（二）间接原因。XXX温泉庄虽放置了警示牌，安排了安全巡查员，进行了安全巡查，但对事故的发生存在巡查不仔细的情况。

四、工作建议

（一）狠抓企业主体责任落实。一是需要建立健全安全管理台账。如实登记安全规章制度、安全会议记录、安全培训记录、安全检查记录、隐患排查及整改记录、安全设施设备清单、应急预案及演练记录、员工健康档案等。二是积极组织参加各级安全培训。提高员工安全意识和技能，加强对场所内的安全设备设施、应急救援设施等的管理。三是购买商业保险或依法缴纳社会保险。为稳定企业持续经营、保障员工福利、提升企业信用、促进企业健康发展、降低经营成本、遵循法律法规要求、增强企业竞争力，维护和保障消费者、劳动者合法权益，建议企业为消费者购买商业保险，为从业人员依法缴纳工伤保险等社会保险。

（二）强化行业部门监管责任。细化安全生产监督管理的责任分工，明确安全生产与应急管理职责。加强培训和提升监管人员的专业素质和执法能力，定期开展监督检查，及时发现问题并督促整改。坚持联合执法和行业整治并重，组织开展重点行业领域大排查大整治行动。进一步加强安全宣传力度，强化宣传意识，提升宣传水平，创新宣传方式，提高游客的安全意识。

（三）落实属地党委政府领导责任。严格落实《云南省领导干部安全生产责任制实施细则》，突出抓好基层基础，增强安全生产保障能力。一是建立健全领导机制，提升基层安监机构能力建设，确保工作有序推进。二是提升应急救援处置能力，及时发现和化解潜在风险，确保工作平稳推进。三是广泛开展安全生产教育活动。提高从业者对责任的认识和理解，确保一旦发生突发情况，能够快速响应、及时应对、高效处置。

下一步，我们将以此事故为教训，以铁的决心、铁的作风、铁的担当，持之以恒抓牢抓紧安全生产工作，努力提升人民群众安全感。一是进一步筑牢安全发展理念。认真落实党委、政府决策部署，切实强化红线意识、底线思维，始终把安全生产放在首要位置，科学统筹经济社会发展与安全生产，全面落实安全生产措施，不断提升安全生产水平，切实提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。二是进一步强化责任体系建设。始终坚守“党政同责、一岗双责”、“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责、谁审批谁负责”的工作原则，进一步强化落实党政领导干部安全生产责任制，强化部门安全监管责任，依法履行属地和行业监管职责，把责任明确到位、压力传导到位，扛起做好安全生产的政治责任。三是进一步开展隐患排查治理。确保不放过任何一个漏洞、不忽略任何一个盲点、不留下任何一个隐患。对于前期排查出的隐患问题，将逐项梳理，建立清单，督促整改落实。对于重大隐患，定期复查，加强跟踪督办，确保按期完成整改。四是进一步提升安全监管能力。加快推进安全生产网格化、标准化、信息化、规范化建设，加强执法监管力量配备，推进安监机构高质量建设，加速完善应急预警机制，认真落实安全防范措施，全力防范生产安全事故。

信息来源：洱源县人民政府网