医保、商保加速融合 “一站式”同步结算时代来临

作者 |《财经》新媒体 撰稿人 舒志娟/文 编辑 | 高素英

随着医保数字化的推进，商保支付模式也正朝着便捷化、智能化发展。就诊挂号、医保结算、信息查询、异地就医备案……曾经繁琐的就医流程，如今只需刷一下医保码就可轻松完成，而“商保码”的出现同使就医更加便捷。

近日，国家医保局对外公布，医保码上线5年来，已覆盖超过12亿人，遍及全国31个省(区、市)及新疆生产建设兵团，并接入93万家定点医药机构。与此同时，支付宝上线了“商保码”，实现了医保支付后的即时商保结算，医保、商保“一站式”同步理赔结算时代悄然到来。

在医保、商保一站化服务的背后，离不开大数据、云计算、AI大模型等技术的支撑。蚂蚁集团总裁韩歆毅表示，目前有超千万购买了个人补充医疗保险的用户，已率先体验了医保、商保一站付的便捷服务，大幅减轻了患者看病就医的压力。未来，支付宝将持续通过技术和生态优势，探索医保服务在更多创新场景应用。

医保服务加速向智能化转型

五年前，全国首个医保码在济南市激活，至此医购药正式进入“一码通”时代。这一创新彻底改变了传统的就医流程，使得挂号、缴费、买药、取报告等繁琐步骤通过手机即可轻松完成，极大缓解了医院排队等候的现象。

从各省份激活情况来看，浙江和青海两省已实现全省参保人医保码覆盖，云南省的激活率达到了94%、河南累计激活医保码用户超1亿。

据浙江省医疗保障局党组副书记、副局长曹启峰介绍，浙江省医保码结算率逐年上升，已从2022年的20%增长至2023年7月份的40%，月最高结算率甚至达到了56%，年平均结算率也稳定在51%左右。全省所有定点医药机构均支持医保码在挂号、就医、支付、取药、拿检查检验报告等就医服务全流程的应用，真正实现了“一码在手，就医无忧”。

尽管医保码的普及改变了医保服务的生态，但是，但老年人和儿童在使用医保码方面仍存在一定的困难。

针对这一“数字鸿沟”，过去5年，国家医保局积极推动医保服务的适老、适幼化升级，通过亲情账户绑定等方式，极大改善了“一老一小”的医保服务体验。据最新数据显示，已有超7亿人通过支付宝激活了医保码，其中70%的用户为家中老人和儿童绑定了亲情账户。

医保数字服务的普惠化和便利化，是大数据、云计算、AI等技术的支撑以及互联网平台的积极参与。据悉，目前超2000家医院的支付宝小程序支持医保线上支付；自2023年11月起，国家医保局还指导支付宝、饿了么、美团、京东等平台在北京、上海、广东等地有序推进医保线上购药项目，该服务已覆盖全国43个城市。

在业界看来，在数字化浪潮的推动下，科技正逐步重塑医保服务，成为医保码迭代升级的关键驱动力。互联网平台的加入，更是加速了医保数字服务的普惠化与便利化进程，助力医保服务向智能化方向转型。

国家医疗保障局相关人士指出，上线五年来，医保部门持续推动医保码的全面发展，实现了“全场景通”“全流程通”“全国通”的三大“转变”。服务场景由单一向全面覆盖拓展，服务范围由本地向全国范围延伸，服务功能则从基本可用向更加便捷高效升级。这一变革不仅提升了医保服务的效率，也极大地改善了群众的就医体验。

构建医保、商保“一站付”新模式

随着医保数字化转型的加速，商保支付模式也在向便捷化、智能化方向发展。

在传统的商业保险理赔方式中，患者需先行垫付治疗费用，再收集病历、发票、医疗凭证等资料申请理赔，不仅周期长，还给患者带来较大的资金压力。据人保健康、蚂蚁保联合发布的《中国商业医疗险发展研究蓝皮书》显示，30.7%的人认为报销流程繁琐，且大部分百万医疗险医疗费用需用户先自费、后报销，对住院患者而言构成不小的负担。

为解决这一问题，支付宝上线了商保码，通过垫付方式，将复杂的后期理赔结算前置。具体而言，当患者住院时，刷完医保码后仍需支付的部分费用，可通过商保码直接垫付。若患者持有的商业健康险免赔额为5000元，实际需支付15000元，则可通过商保码支付其中的10000元，商保中的5000元无需个人垫付。支付完成后，患者只需在线上提交理赔材料，一周内根据保险公司实际理赔额进行多退少补。目前，商保码已经接入泰康在线、众安在线的百万医疗险，未来将覆盖更多保司和险种。

近年来，我国着力健全基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度。国家医保局也多次释放积极信号，进一步推动商业健康保险与基本医保的有效衔接。

目前，小额医疗险领域已实现快赔、秒赔，但大额理赔仍面临数据结构化等挑战。住院费用通常高达5万元以上，患者从入院到获得理赔款的平均周期超过60天。在韩歆毅看来，商保码的推出，有效缓解了患者的资金压力，提升了理赔的便捷性和获得感。

对于“商保码”支付模式是否存在风险点的问题，支付宝相关人士表示，风控模型会对客户在投保前的健康状况进行风险筛查，并根据病种、就医城市、医院等级以及患者年龄等因素，利用算法模型评估出大概的医疗费用，再将垫付金支付到相应的医院。

中国人民大学中国保险研究所所长魏丽认为，商保码不仅革新了商保直付体系，还促进了医保与商保的深度融合，重塑健康险保障新模式。

然而，实现一站式同步结算，对行业的技术和服务能力提出了更高的要求。医保与商保在协同发展中，在广度深度、规范性、市场化等方面仍存在一定的瓶颈。

有分析人士指出，商保公司面临数据联通性不足的问题，同时医保数据的高度敏感性要求必须采取有效措施保护数据安全，防止泄露、滥用或商业利益争夺。解决这些问题需要更多体制机制创新和多方协同合作，以持续提升医保服务质量。