贵阳一高层住宅亡人火灾调查报告

2024年10月03日02时39分许，位于清镇市四季贵州椿棠府一期12栋601号林之胜住宅发生火灾事故，过火面积约80平方米，造成1人死亡，直接经济损失为208850元。

事故发生后，贵阳市消防救援支队支队长贾国斌，清镇市委常委、市政府常务副市长王国鉴，市消防救援大队大队长张璐率队第一时间赶赴现场指导火灾扑救。依据《中华人民共和国消防法》《应急管理部消防救援局关于开展火灾深度调查强化追责整改的指导意见》《贵州省消防安全责任制实施办法》《贵阳市火灾事故调查规定》等有关规定，2024年10月8日，清镇市人民政府成立由市委常委、市政府常务副市长王国鉴任组长，市消防救援大队、市综合行政执法、市公安局治安大队等部门主要负责人为成员的清镇市四季贵州椿棠府一期12栋601号“10.3”林之胜住宅火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，开展火灾事故延伸调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，明确了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故基本情况

火灾事故发生地位于清镇市四季贵州椿棠府一期12栋，该起火建筑共26层，建筑高度79米，为钢砼结构高层建筑，该住宅坐南朝北，北面为小区19栋，西面为小区9栋，南面为小区内部道路，东面为百马大道。起火住宅为12栋601号林之胜住宅，房间面积约为118平方米。房间内未发现其他用气、用火、用油及燃气泄漏情况。该房间室内为封闭环境，门窗未见破坏侵入痕迹。

（二）事故区域勘查情况

经现场调查，燃烧位于州省贵阳市清镇市椿棠府一期12栋601号住宅客厅内，客厅南面为入户门方向，客厅北面为窗户，北面窗户被烧毁，空开位于客厅东北角墙体内，该住宅内部电线以暗线进行敷设。入户门正西侧为厨房，厨房门被烧毁，厨房无过火痕迹，内部有烟熏痕迹，烟熏痕迹由东向西逐渐加重；厨房北侧为卫生间1，卫生间1房间房门处于开启状态，无过火痕迹，有烟熏痕迹，烟熏痕迹由东向西逐渐加重；卫生间1西侧为卧室2，卧室2房间房门处于开启状态，无过火痕迹，有烟熏痕迹，烟熏痕迹由东向西逐渐加重；卧室2北侧为卧室3，卧室3门上半部分过火燃烧，内部无过火烟熏痕迹；卧室3内部西南侧为卫生间2，卫生间2房门处于关闭状态，无过火烟熏痕迹；卧室3正东侧为卧室1，卧室1房间房门处于开启状态，无过火痕迹，有烟熏痕迹，烟熏痕迹由南向北逐渐加重。卧室1正东侧为客厅，客厅内摆放鞋柜、麻将桌餐桌椅、酒柜、U型沙发、电气两用取暖器、洗衣机等家具，于客厅内鞋柜上方见1摄像头，摄像头已脱落；鞋柜见过火痕迹，外表烧毁碳化；鞋柜正南侧为麻将桌餐桌椅，麻将桌餐桌椅见过火痕迹，外表烧毁碳化；酒柜见过火痕迹，整体已烧毁碳化，残留有底座及部分框架残渣；沙发过火被烧毁，外表面已完全烧碳化，底部木龙骨过火碳化，残留有部分框架残渣及钢架弹簧；电气两用取暖器见过火痕迹，过火被烧毁，残留有其内部钢制物品及底座，客厅吊顶过火痕迹由沙发区域向南逐渐加重，地面过火痕迹由沙发区域向南逐渐加重。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2024年10月03日02时46分，清镇市消防救援大队接到出警指令：贵州省贵阳市清镇市四季贵州椿棠府1期12栋发生一起建构筑物火灾。10月03日02时47分，百花路消防救援站出动2车12人赴现场处置。10月03日03时10分，云岭路消防救援站出动2车10人赴现场处置。

（二）事故报告经过

2024年10月03日02时44分左右，陈顺林在清镇市四季贵州椿棠府一期小区岗亭内值班，突然有人到岗亭敲门，告知陈顺林12栋601号住宅发生火灾，随后就神色慌张的返回12栋，同时陈顺林也接到小区监控室对讲机呼叫，随后就拨打119电话报警。接到事故报告后，清镇市消防救援大队、市公安局等部门立即赶赴现场处置。

（三）应急救援及后续处理情况

2024年10月03日02时46分，贵阳市消防救援支队119指挥中心接到报警，称：清镇市四季贵州椿棠府一期12栋601号住宅发生火灾，指挥中心立即派出百花路消防救援站出动2台消防车，12名指战员前往火灾现场救援。10月03日03时，市委常委、市政府常务副市长王国鉴，市消防救援大队大队长张璐第一时间赶赴现场对后续调查和处置工作进行了具体安排部署。10月03日04时39分左右火灾被扑灭。

（四）事故抢险救援评估情况

按照有关规定，事故调查组依法抽调人员组成事故抢险救援评估小组，对本次事故抢险救援工作情况进行了评估，经评估认为：事故发生后，整个救援工作处置及时，各方力量协调配合有序，社会稳定，未发生次生灾害事故。调查认为，本次事故应急救援处置总体有力、有序、有效，应急相应程序合法，符合应急处置措施程序及要求。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，经现场核查，核定事故造成直接经济损失为208850元。

四、事故原因、性质、等级和类型

（一）直接原因

依据有应急管理部天津消防研究所司法鉴定中心出具的《鉴定意见书》（编号：20241435）1份，起火原因为清镇市四季贵州椿棠府一期12栋601号林之胜住宅客厅距沙发背景墙正西侧0.5米、距电视背景墙正东侧3.45米、距阳台正南侧4.05米处电线短路引燃沙发所致。

1.依据有清镇市气象局出具的《天气证明》一份，该文件确认火灾发生的时间段无雷暴天气，可以排除雷暴天气引发的火灾。

2.依据有清镇市公安局滨湖街道派出所出具的《情况说明》，该文件确认火灾发生当天无证据证明人为放火，排除刑事放火，可以排除刑事放火引发的火灾。

3.依据有林之胜及何明霞《询问笔录》，可知现场无人员吸烟，可以排除遗留火种引发的火灾。

4.依据有吴学昌《询问笔录》及走访调查了解，起火建筑当天周围无燃放烟花爆竹及工厂烟囱飞火的情况，可以排除外来飞火引发的火灾。

5.依据有林之胜及何明霞《询问笔录》，可知现场无小孩在场的情况，可以排除小孩玩火引发的火灾。

6.依据有现场勘验房间内未发现有一级可燃物存放（如：黄磷、三乙基铅、硝化纤维和铝铁溶剂等），可以排除自燃引发的火灾。

（二）事故性质、等级和类型

经事故调查组调查分析认定，清镇市四季贵州椿棠府一期12栋601号“10.3”林之胜住宅火灾事故是一起一般火灾事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议1.滨湖街道办事处

落实消防安全属地管理职责不力。办事处定期召开党工委（扩大）会议、主任办公会议，就消防工作进行安排部署。但未及时传达学习“9·28”清镇市2024年安全生产工作例会暨国庆期间安全生产工作部署会议精神，对辖区火灾形势分析不全面，未就火灾风险和问题隐患研究制定针对性工作措施。该街道由平安法治办主要负责消防工作，在开展日常防火安全检查时侧重生产经营企业（场所），对辖区内住宅小区检查力度不够，一方面，辖区内高层住宅小区防火检查未全覆盖有遗漏，另一方面，在检查中单一对公共消防设施是否完好有效进行检查，未检查物业管理单位消防安全责任制落实情况、村（居）委会消防安全宣传敲门入户情况等。在中秋、国庆节假日等重点时段消防安全宣传教育引导性、警示性、针对性不强。

2.清州社区居委会

消防安全责任不紧不实，履行消防安全职责不力对上级安排部署的打通消防“生命通道”、电动自行车安全隐患全链条整治等重点不了解、不清楚，工作开展成效不明显。群众性消防工作开展不到位，该社区按要求开展“平安进群安全到家”活动，通过“基层网格微信群”精准发布消防安全提示和火灾警示案例，但宣传教育工作流于形式、浮于表面，未有实际成效。

3.广东瑞祥保安服务有限公司

清镇市四季贵州椿棠府一期小区物业管理单位雅生活智慧城市服务股份有限公司贵阳分公司与第三方单位广东瑞祥保安服务有限公司签订有协议，协议内容规定，服务内容为：治安管理、车辆管理、消防管理、配合管理、应急事件管理等，广东瑞祥保安服务有限公司未按照协议规定落实消防安全主体责任，消防控制室值班人员未经过专业培训且未持证上岗，根据《高层民用建筑消防安全管理规定》第四十七条第四项之规定，建议由市消防救援大队给予罚款4000元人民币的行政处罚。

4.贵州源安消防工程有限公司

经调查，贵州源安消防工程有限公司对清镇市四季贵州椿棠府一期小区的建筑消防设施进行维护保养，保养范围包括：消防喷淋系统、消火栓系统、自动报警系统、气体灭火系统、水喷雾系统、细水喷雾系统、应急照明系统、防火卷帘等。经检查发现：该单位在2024年9月建筑消防设施维保中未对清镇市四季贵州椿棠府一期小区的气体灭火系统项目进行维保。存在未按国家标准、行业标准开展消防技术服务活动的违法行为，根据《中华人民共和国消防法》第六十九条第一款之规定，建议由市消防救援大队给予贵州源安消防工程有限公司罚款6000元人民币的行政处罚，并对贵州源安消防工程有限公司项目负责人何世江罚款2000元人民币的行政处罚。

5.查实消防产品质量责任

经调查，该小区所使用的消防产品符合国家标准、行业标准，能提供强制性产品认证证书或消防产品技术鉴定证书，能在消防产品跟踪管理系统查询到消防产品身份标识信息，现场抽查防火门及门框拆除送检，根据贵州鑫达建设工程质量检测有限公司出具的检测报告（报告编号：2024098266600121），显示该防火门市场准入情况、现场检查情况、检验反馈情况符合法定要求。

六、事故防范措施和建议

为强化落实消防安全责任，深刻吸取本次事故教训，防止类似事故，特提出如下防范措施建议：

（一）持续推进基层消防安全治理体系建设，进一步建立完善相关工作机制；

（二）针对高层建筑、大型商业综合体、小型生产经营场所、村（居）民自建房等重点领域场所开展消防安全隐患排查整治；

（三）扎实做好消防宣传教育；

（四）组织开展消防安全培训。

清镇市四季贵州椿棠府一期

12栋601号“10.3”林之胜住宅

火灾事故调查组

（来源：消防知识宣传）

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