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重点聚焦9个领域!国家医保局发文开展定点医药机构自查自纠

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据国家医保局披露,2025年定点医药机构自查自纠工作范围更加广泛。

来源 | “中国医疗保险”微信公众号

据国家医保局披露,2025年定点医药机构自查自纠工作范围更加广泛。自查自纠的主体从定点医疗机构一类主体,延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。定点医疗机构自查自纠的范围,从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域,新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域,形成9个领域对照自查的问题清单。

重点聚焦2024年飞行检查的肿瘤、麻醉、重症医学

国家医保局针对2024年飞行检查的肿瘤、麻醉、重症医学3个重点领域,以及零售药店常见问题,梳理形成违法违规使用医保基金典型问题清单。

各级医保部门要对照本问题清单以及国家医保局2024年已下发的心血管内科、骨科等6个领域问题清单,结合本地医保管理政策,对问题清单进一步细化、本地化。

对本省份适用的问题,各省原则上要全部采纳、不得擅自删减。

对本省份诊疗项目名称不同、但有同类可替代项目的,应按本省份政策修订后采用。

对已明确问题逻辑、但类似情形未罗列齐全的,各地要举一反三,进一步细化丰富。

各省份本地化的问题清单,应于2025年1月20日前通过邮箱报国家医保局备案。

各级医保部门今年3月底前开展自查自纠

2025年3月底前,各级医保部门根据本地化的问题清单,组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店,对2023—2024年医保基金使用情况开展自查自纠。

要指导定点医药机构正确认识、扎实开展自查自纠,对清单指出的问题逐项核对,对诊疗行为、诊疗费用逐条分析,对自查自纠发现的问题要一一对应到结算清单的具体明细,形成自查自纠情况报告,及时退回违法违规使用的医保基金。

各级医保部门可以主动开展数据分析,帮助定点医药机构提升自查自纠精准性。

国家医保局将通过“四不两直”方式开展飞行检查

2025年4月起,国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况,通过“四不两直”方式开展飞行检查。

对自查自纠不认真、敷衍塞责,或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构,一经查实,将坚决从重处理。

对经反复动员仍未自查到位的,将予以公开曝光,并按照有关要求,加强与纪检监察机关信息贯通。

对相关人员,按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》,进行支付资格记分管理。

对自查自纠工作主动性不足,存在区域性、普遍性、突出性问题的省,国家医保局将向省级人民政府办公厅函告情况。

附:通知全文

国家医疗保障局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知

医保函〔2025〕2号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局:

为深入贯彻《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求,强化定点医药机构合理规范使用医保基金的自我管理主体责任,国家医保局决定在全国范围开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。现将有关事项通知如下。

一、制定问题清单

国家医保局针对2024年飞行检查的肿瘤、麻醉、重症医学3个重点领域,以及零售药店常见问题,梳理形成违法违规使用医保基金典型问题清单。

各级医保部门要对照本问题清单以及国家医保局2024年已下发的心血管内科、骨科等6个领域问题清单,结合本地医保管理政策,对问题清单进一步细化、本地化。对本省份适用的问题,各省原则上要全部采纳、不得擅自删减;对本省份诊疗项目名称不同、但有同类可替代项目的,应按本省份政策修订后采用;对已明确问题逻辑、但类似情形未罗列齐全的,各地要举一反三,进一步细化丰富。

各省份本地化的问题清单,应于2025年1月20日前通过邮箱报国家医保局备案。

二、组织自查自纠

2025年3月底前,各级医保部门根据本地化的问题清单,组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店,对2023—2024年医保基金使用情况开展自查自纠。要指导定点医药机构正确认识、扎实开展自查自纠,对清单指出的问题逐项核对,对诊疗行为、诊疗费用逐条分析,对自查自纠发现的问题要一一对应到结算清单的具体明细,形成自查自纠情况报告,及时退回违法违规使用的医保基金。各级医保部门可以主动开展数据分析,帮助定点医药机构提升自查自纠精准性。

三、开展抽查复查

2025年4月起,国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况,通过“四不两直”方式开展飞行检查。对自查自纠不认真、敷衍塞责,或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构,一经查实,将坚决从重处理;对经反复动员仍未自查到位的,将予以公开曝光,并按照有关要求,加强与纪检监察机关信息贯通;对相关人员,按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》,进行支付资格记分管理。对自查自纠工作主动性不足,存在区域性、普遍性、突出性问题的省,国家医保局将向省级人民政府办公厅函告情况。

各地工作中遇到重大问题,及时向国家医保局报告。

责编|亦一

封面图来源|视觉中国

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