PT、APTT显著延长，这个原因却总被我们忽略！

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作者：唐成东

单位：湖南医药学院第一附属医院

前言

随着人口老龄化的到来，口服利伐沙班片进行抗凝治疗的老年患者日益增多。当这些患者合并出血，尤其是危及生命的颅内出血时，需要迅速进行逆转治疗。利伐沙班抗凝可引起凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）及活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）不同程度的延长[1]。可以通过PT延长2倍来评估利伐沙班抗凝治疗后的出血风险[2]。

同样，VK（维生素K）依赖的凝血因子缺乏时，PT和APTT也会呈现不同程度的延长。然而，由于这两种情况的出血逆转策略不一致[3]，因此快速识别出血原因对临床止血治疗至关重要。那么，如何精准甄别这些原因呢？这就需要依赖于实验室的数据分析，比如凝血因子活性检测、PT及APTT纠正实验、血药浓度检测及抗-Ⅹa检测等手段。但遗憾的是，以上方法在基层实验室往往难以实现或需要等待较长时间，这可能会影响临床手术的时机。现在，我将总结一个案例，希望能给大家带来一些帮助

案例经过

【概况】患者，男，67岁。

【主诉】突发神志不清2小时余。

【现病史】家属诉患者2小时前被发现鼾声明显，呼吸深慢，呼之不应，周可见呕吐物，遂于2024年3月19日18:56分入我院，行CT检查提示：左侧额颞顶枕叶脑出血破入脑室，中脑出血。

【既往史】既往高血压病3级（极高危）、右侧脑室病史、左股静脉血栓形成史，口服利伐沙班片抗凝治疗。

【体格检查】T36.0℃ P86次/分 R23次/分 BP148/87mmHg，神志中昏迷，GCS昏迷评分E1VTM3=4T分。右侧颞部见陈旧性疤痕，可扪及颅骨缺损，张力稍高。左侧瞳孔直径5.0mm，右侧瞳孔直径2.0mm，对光反射消失，角膜反射存在。

【实验室检查】入院检查白细胞 18.47x109/L，余正常。肝、肾功能及其他实验室检查均基本正常。血栓弹力图均正常，R值4.8min，凝血功能异常。

急诊发现患者PT及APTT延长，予肌注维生素K1 10mg。专科医师指示患者脑出血脑疝形成，有行急诊开颅手术指征，但患者既往有右侧基底节出血病史，有左侧肢体偏瘫，目前手术可能预后不佳，且合并凝血功能障碍，手术风险大，同患者家属沟通病情，积极完善相关术前准备。拟于入院第二天完善术前全院大会诊解决凝血功能异常问题及评估患者预后。

凝血紊乱分析

专科意见

患者左侧基底节血肿量约195ml，以基底节为中心向额颞顶叶蔓延，中脑可见出血，环池显影不清，脑疝形成，有手术指征，但患者合并凝血功能障碍，手术风险大。目前治疗上予止血、补充维生素K、改善脑代谢、降颅压等对症支持治疗。

血液科意见

继发凝血功能障碍，考虑与口服利伐沙班片有关：1.停抗凝药物；2.予以补充维生素K1；3.动态复查凝血功能。

药学部意见

建议使用凝血酶原复合物25-50U/kg单次静脉注射补充凝血因子或根据情况补充冷沉淀、冰冻血浆。继观。

输血科意见

患者入院抽血提示PT及APTT明显升高，但血栓弹力图正常，现患者凝血功能异常考虑维生素K缺乏可能性大，现已予维生素K肌注补充，现凝血功能异纠正可能性大，追踪相应检查结果。

理由如下：

1、患者约8小时前口服利伐沙班片10mg，肾功能正常，血液中应该已基本清除。

2、血栓弹力图R值<7min，可认为血液中无利伐沙班发挥抗凝作用[4]。

3、患者近期纳差，凝血异常以PT延长为主，因Vk依赖凝血因子中FVII半衰期最短，活性下降最明显，而高岭土TEG不受FVII影响，其他凝血因子活性下降程度不大时TEG可正常。

最终作者建议，立即进行纠正实验，完善异常凝血酶原检测，家属同意情况下可立马安排手术治疗。

患者转归

约40分钟后结果回报PT：14.4s(ref：9-14)，APTT正常，异常凝血酶原5813ng/ml(ref：0-40)，患者凝血紊乱原因确实为Vk缺乏所致，手术不会因凝血功能导致大出血发生。但患者家属商议后无手术意愿，要求药物保守治疗，签字要求出院。

知识拓展

利伐沙班（rivaroxaban）是口服的因子Ⅹa抑制剂，可剂量依赖性地抑制血浆游离因子Ⅹa和凝血酶原复合物中的因子Ⅹa以阻止凝血活化过程，实现对血栓的预防和治疗。

很多医务人员认为利伐沙班不需进行实验室评估，但临床试验中的患者特征与临床实践的情况并不完全相符，如真实临床上的患者往往年龄更大，肾功能更差或有其他并发症，还可能正服用影响P-糖蛋白转运或CYP3A4活性的药物，所有这些因素都会在不同程度上影响利伐沙班的血浆浓度（患者依从性差也是潜在风险），并可能增加出血倾向或血栓风险。

也有部分医生倾向于使用较小的剂量以降低出血风险，结果又往往造成抗凝效果不足，这些问题困扰着医生，也很大程度上影响了药物的合理使用。因此产生了利伐沙班监测的临床需求。

越来越多的研究表明，在紧急或特殊情况下检测利伐沙班的血药浓度或凝血功能，可为临床用药提供有效指导。

案例总结

1.利伐沙班抗凝和VK缺乏均会导致PT和APTT不同程度延长。

2.利伐沙班抗凝监测除选择血药浓度定量检测和抗活化因子Ⅹ活性检测外，可用PT秒数值评估抗凝疗效及出血风险，但需要明确服药时间（估算血药浓度处在峰值或谷值）不能明确时间的可选择TEG R值评估利伐沙班是否有残留。

3.PT及APTT纠正实验在VK依赖凝血因子缺乏时可被纠正，而利伐沙班血药浓度较低时也可能被纠正，因此纠正实验有时不能很好地鉴别二者。但异常凝血酶原检测在肝功能正常情况下可快速鉴别二者。

4.在充分了解患者病史及掌握利伐沙班药代动力学及药效学情况下，恰如其分地运用本实验室条件下的检测手段可快速鉴别引起凝血紊乱背后的原因，进而保障患者的安全。

【参考文献】

[1] 拜瑞妥（利伐沙班片）药物说明书

[2] 张鸿艳,任静,门剑龙. 抗凝药物的实验室监测[J]. 中国心血管杂志,2019,24(6)：565-570.DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2019.06.018

[3] 中国抗栓药物相关出血诊疗规范专家共识（2022年）

[4] Bowry R, Fraser S,et al.Thrombelastography Detects the Anticoagulant Effect of Rivaroxaban in Patients With Stroke.Stroke,2014 ,45(3):880-883

[5] 门剑龙,翟振国,任静,等. 利伐沙班治疗监测新进展[J]. 中华检验医学杂志,2019,42(8)：710-716.DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-8158.2019.08.023

来源：检验医学网

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