心-肾-代谢综合征：新时代的健康挑战与管理策略

随着人们生活方式、饮食习惯的改变，以及老龄化人口的增加，高血压、高血脂、高血糖发病率越来越高，当‘三高’并存时，这三项危险因素相互影响、相互加重，产生协同作用，诱发和加速动脉粥样硬化、血管内皮功能异常、炎症过程和靶器官损害，成倍增加发生心血管事件和死亡的风险。

来源：心在线

心-肾-代谢综合征（CKM）是一个全新的医学概念，由美国心脏协会（AHA）于2023年正式提出。AHA首次将CKM综合征定义为一种健康紊乱，是由肥胖、2型糖尿病（T2DM）、慢性肾脏疾病（CKD）和心血管疾病（CVD）之间病理生理相互作用导致的全身性疾病。它不仅涵盖了代谢紊乱，还涉及心肾的损伤，从而扩大了心血管事件链的内涵。这些疾病并非孤立存在，而是由代谢异常引发的一系列血脂紊乱、炎症反应，损伤血管内皮细胞，促发动脉粥样硬化、斑块形成和血管狭窄，即所谓的“泛血管疾病”。这种综合征反映了心血管高危因素、代谢危险因素以及各因素之间的交互作用，逐渐导致肾动脉硬化、肾小球动脉硬化和冠状动脉粥样硬化、狭窄。慢性肾脏病和心血管疾病之间又相互影响，进一步发展为多脏器功能障碍，对患者的发病率和死亡率产生深远影响。

2023年AHA科学声明依据病理生理机制、疾病风险和防治的可能性将CKM分为5期。0期：无心肾代谢危险因素，体重指数（BMI）和腰围正常，血糖、血压、血脂正常，无CKD或亚临床/临床CVD证据；1期：存在过多或功能异常的脂肪组织，个体存在超重/肥胖、腹型肥胖或功能异常的脂肪组织，但未合并其他代谢危险因素或CKD；2期：存在代谢危险因素与CKD，个体合并代谢危险因素（如高甘油三酯血症、高血压、糖尿病、代谢综合征）和/或中至高危CKD；3期：CKM合并亚临床CVD，个体罹患心肾代谢性疾病且合并亚临床心血管病，或处于同等危险程度；4期：CKM合并临床CVD，存在过度/功能失调肥胖、其他CKM危险因素或CKD的个体合并临床CVD（如冠心病、心衰、卒中、外周动脉疾病、房颤），其中4a期无肾衰，4b期合并肾衰。随着CKM分期的增高，CVD风险增加，病情加重，所需的干预即需更综合、更个体化。早期（1-3期）CKM的管理目标为预防心血管疾病，包括减重、降压、调脂、降糖以及亚临床CVD和CKD的管理。对于已合并心肾疾病的4期CKM患者，管理目标是提供优质诊疗。

研究表明，CKM综合征的不同分期与全因死亡风险之间存在显著的正向关联。这一结论基于对中国大型队列研究——开滦研究的数据分析。该研究纳入了97777例参加2006-2007年开滦体检的体检者，中位随访期15年，通过Cox比例风险回归模型评估了不同CKM综合征分期与全因死亡的风险比（HR）和95%置信区间（CI）。分析显示，与0期CKM综合征相比，多变量调整后的全因死亡HRs（95% CIs）依次为：1期为1.24（1.06-1.45），2期为1.72（1.48-2.00），3期为2.58（2.22-3.01），4期为3.73（3.19-4.37）。这表明，随着CKM综合征分期的增加，全因死亡风险也显著上升。

鉴于CKM综合征不同分期与全因死亡风险之间的显著关联，制定有针对性的公共卫生策略和临床管理措施至关重要。这些措施应包括：

• 多学科协作：CKM综合征的筛查和管理需要多学科协作，包括心血管科、肾脏科、内分泌科、营养科等。早期筛查、健康生活方式的推广、药物治疗以及多学科协作是CKM综合征管理的关键。

• 加强筛查与监测：对高风险人群进行定期筛查和监测，及时发现并干预CKM综合征的早期症状，例如每年至少进行一次血压评估以及血脂检查，对体重指数（BMI）和腰围进行检测，定期筛查糖化血红蛋白（HbA1c），尿微量白蛋白和肌酐，代谢功能障碍相关的脂肪肝筛查，以及冠状动脉钙化筛查。

• 改善生活方式：通过饮食调整、增加运动等方式改善生活方式，降低CKM综合征的发病风险。如增加膳食纤维的摄入，减少高糖、高盐和高脂肪食物的摄入，每周至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、游泳或骑自行车，通过饮食和运动维持健康的体重，避免肥胖，戒烟和限酒。

• 药物治疗：根据CKM综合征的不同分期和患者的具体情况，选择合适的药物进行治疗，以控制病情进展。常用的降压药如利尿药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）等，用于控制血压，减少心血管、脑血管和肾血管的损伤。降糖药物如SGLT2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），具有独立于降糖之外的心肾保护作用。他汀类药物用于降低胆固醇和极低密度脂蛋白胆固醇水平，改善血管内皮功能，抑制血小板聚集和抗血栓作用。

在CKM综合征的管理中，选择能够全方面获益的药物至关重要。这类药物不仅需要具有降糖作用，还需要具有心肾保护作用，以全面改善患者的健康状况。目前已被证实对CKM综合征获益药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物、SGLT2抑制剂（SGLT2i）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）等，其中钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）因其独特的降糖机制及在心血管和肾脏保护方面的显著效果，被广泛应用于CKM综合征的不同分期治疗中。SGLT2i通过抑制肾脏近端小管对葡萄糖的重吸收，增加尿中葡萄糖的排泄，从而降低血糖水平。这一机制不仅有助于控制血糖，还减轻了胰腺的负担，改善了胰岛素敏感性。SGLT2i通过独特的降糖机制，有效控制血糖水平，降低糖尿病的并发症风险。与传统的降糖药物相比，SGLT2i具有更低的低血糖风险，更适合于老年患者和存在低血糖风险的患者。

根据最新的指南和共识，SGLT2i被推荐用于CKM综合征不同分期的治疗：

1. 对于合并ASCVD或CVD高风险的T2DM患者：

   优先使用经证实有心血管获益的SGLT2i和（或）GLP-1RA。

2. 对于T2DM合并HF患者：

   建议优先使用SGLT2i以减少HF的发病及住院风险。

3. 对于T2DM合并CKD患者：

   降糖药物中优先推荐SGLT2i以延缓肾病进展（当eGFR≥20 ml•(min•1.73 m²)时）。

对于2型糖尿病患者SGLT2I（达格列净）单药治疗能使糖化血红蛋白（HbA1c）降低0.5%-1.2%。临床研究显示，10mg达格列净单药治疗24周可降低HbA1c约1.5%，疗效与2000mg二甲双胍相当。在二甲双胍基础上，SGLT2I（达格列净）联合治疗可使HbA1c进一步降低0.4%-0.8%。Meta分析显示，达格列净联合其他降糖药（如二甲双胍、格列美脲、西格列汀等）可更有效降低患者HbA1c水平，且安全性良好。SGLT2I（达格列净）具有降压作用，有研究显示SGLT2I（达格列净）在强效降糖的同时，可降低2型糖尿病患者收缩压超5mmHg，但确切的降压机制仍不明确，目前认为，其降压作用可能与尿糖增加的渗透性利尿作用、减少体液量和扩张血管有关。此外SGLT2I（达格列净）通过促进尿糖排泄，减少体内能量摄入，从而有助于减轻体重。临床研究显示，T2DM患者使用达格列净后体重有所下降。SGLT2i在肾脏保护方面的作用同样显著，通过减少肾脏对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，SGLT2i能够减轻肾脏负担，延缓CKD的进展。DAPA-CKD研究是首个证实SGLT2i具有心肾获益的大型RCT研究，研究纳入来自全球46个国家和地区的4304名CKD患者（无论是否合并T2DM），结果显示，达格列净可降低肾脏衰竭、心血管死亡或心衰住院风险，延长生存期，并且延缓CKD患者进入终末期肾病时间长达6.6年。这一结果进一步证实了达格列净在肾脏保护方面的独特优势。SGLT2i在心血管方面的获益主要体现在降低心血管疾病的风险。达格列净是首个且目前唯一较安慰剂显著降低全射血分数慢性心衰患者心血管死亡风险的SGLT2i。DAPA-HF 研究纳入4744例射血分数降低的心衰患者，其中约40%患有T2DM。结果显示，SGLT2i（达格列净）在心衰标准治疗的基础上显著降低心血管死亡或心衰恶化（因心衰住院或紧急就诊）风险达26%。DECLARE-TIMI 58研究纳入来自33个国家882个中心的17160例合并多种心血管危险因素或已确诊CVD的T2DM患者，中位随访4.2年。结果显示，SGLT2i（达格列净）与安慰剂相比显著降低心衰住院或心血管死亡复合终点达17%。这些获益可能与SGLT2i改善心脏功能、降低血压、减轻心脏负担等作用有关。

这些研究不仅验证了SGLT2i在降糖方面的疗效，还证实了其独立于降糖之外的心肾保护作用。SGLT2i通过增加尿糖和钠的排泄，降低肾小球压力，改善GFR，减少心血管事件和心衰的风险。同时，SGLT2i还能通过降糖解除糖毒性，改善β细胞功能和肌肉胰岛素敏感性，进一步改善患者的代谢状况。SGLT2i作为一种新型降糖药物，在CKM综合征的不同分期治疗中均表现出显著的糖、心、肾获益。通过降低血糖水平、改善心脏功能和肾脏功能，SGLT2i能够显著降低CKM综合征患者的心血管和肾脏事件风险，提高生活质量。因此，SGLT2i在CKM综合征的治疗中具有广阔的应用前景和重要的临床价值。

CKM综合征是一种全身性疾病，其管理需要多学科协作和全程综合管理。选择能够全方面获益的药物是CKM综合征管理的关键。SGLT2i作为一类具有优异降糖疗效和明确心肾获益的药物，在CKM综合征不同分期的治疗中占据重要地位。随着循证证据的不断累积和糖尿病治疗理念的更新，SGLT2i将在未来糖尿病和CKM综合征的管理中发挥更加重要的作用。通过早期筛查、健康生活方式的推广、药物治疗以及多学科协作，我们可以有效控制好血压、血脂、血糖，预防和治疗CKM综合征，提高患者的生活质量。

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