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何为心血管-肾脏-代谢(CKM)综合征?五张图表带你看懂CKM的预防与管理

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心血管-肾脏-代谢(CKM)综合征是由美国心脏协会(AHA)于2023年正式提出的一个全新的医学概念。AHA 发布的主席建议1确定了心血管疾病(CVD)、慢性肾脏病(CKD)、2型糖尿病(T2DM)和肥胖之间关系密切,建议重新定义CVD风险的预防和管理,并首次对CKM综合征的概念进行定义。该主席建议从CKM综合征的分期、预防与管理等方面进行详细阐述。


01

CKM的定义及分期

CKM综合征是由代谢危险因素、CKD和心血管系统之间病理生理的相互作用,导致多器官功能障碍和较高不良心血管结局的一种全身性疾病。根据病理生理机制、防治策略以及疾病风险将CKM综合征分为5个阶段(0期至4期)。


图1. CKM综合征分期

ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病;CHD:冠心病;HF:心力衰竭;PAD:外周动脉疾病

02

CKM综合征的预防和管理

在CKM综合征的所有分期中,跨学科管理和将不良健康社会决定因素(SDOH)纳入管理模型是CKM预防和管理的首要考虑因素。CKM综合征第0-3期侧重于预防CVD事件(图2),第4期侧重于CKM背景下的CVD管理(图3)。


图2. CKM综合征1-3期患者的管理方案

IGT:糖耐量异常;ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;ARB:血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂;ARNI:血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂;BMI:体重指数;CAC:冠状动脉钙化;MetS:代谢综合征;PCSK9i,前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂;SGLT2i:钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂;STOP:克服和预防策略;TG:甘油三酯;UACR:尿白蛋白肌酐比;EF:射血分数;GLP-1 RA:胰高血糖素样肽1受体激动剂;HbA1c:糖化血红蛋白


图3. CKM综合征4期患者的管理方案

为了减少对伴有多器官疾病的CKM综合征患者的碎片化管理,主席建议基于价值和容量两方面提出了跨学科管理方法(表1),以提高对CKM综合征整体管理指导的依从性。

表1. CKM综合征的跨学科管理模式


总的来说,应加强心内科、内分泌科以及肾内科等多学科的协同合作,促进糖、心、肾的综合管理和联防联控。

此外,在该AHA主席建议后附有一份科学声明2,详细汇总了CKM综合征的当前证据(表2)。基于令人信服的证据,采用综合治疗方法解决与CKM综合征相关的合并症可以产生协同效益,显著提高患者预后。来自大规模临床研究的数据一致表明,包括SGLT2i和GLP-1 RA在内的新型降糖药物的有利影响不仅限于血糖控制。其在降低关键心血管和肾脏终点方面具有显著的疗效,特别是在T2DM患者中3。SGLT2i的心肾保护机制主要包括:(1):通过渗透利尿作用,减少水钠潴留与心脏前后负荷;(2)抗心室重塑及心肌纤维化;(3)提高心肌能量代谢;(4)阻断近端小管重吸收,恢复被抑制的管-球反馈,缓解肾小球囊内压升高和高滤过状态4,5。

尽管SGLT2i在T2DM患者中具有重要作用,但其对心衰、主要不良心血管事件(MACE)和终末期肾脏疾病的有利影响很大程度上与血糖控制无关。研究表明,即使在无糖尿病的CKD患者中,SGLT2i也能防止心衰住院,降低MACE发生率和延缓CKD进展。此外,SGLT2i对终末期肾病的保护作用甚至可持续到CKD晚期3。

表2. CKM综合征每个阶段推荐方法和治疗的证据总结





03

CKM综合征的筛查

建议在整个生命过程中筛查CKM风险因素,以加强青少年和成人的预防和管理,建议筛查的频率和强度与CKM分期有关。同时,强调对SDOH进行系统地筛查,将SDOH 纳入风险预测,并将SDOH作为CKM综合征患者临床管理模型的一部分。此外,对于CKD、糖尿病、高血压和代谢综合征患者,除了肾小球滤过率外,鼓励临床医生检测尿白蛋白肌酐比,以充分体现CKD和CVD风险(特别是心衰患者)。

结语

在整个生命周期中加强对CKM的筛查,特别是针对高风险人群的筛查,将有助于早期干预,从而避免CKM综合征的进展,并降低CVD事件和肾衰竭的风险。目前的科学声明推荐的治疗方法和管理策略,可以有效预防或减轻代谢危险因素,延缓肾脏疾病进展,并降低相关的心血管风险,推动糖心肾的综合管理,为CKM综合征患者实现更好的预后带来强有力的支撑。


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D

参考文献:

1. Ndumele CE, et al. Circulation. 2023 Nov 14;148(20)1606-1635.

2. Ndumele CE, et al. Circulation. 2023 Nov 14;148(20)1636-1664.

3. Sebastian SA, et al. Curr Probl Cardiol. 2024 Feb;49(2):102344.

4. 王琳.中国研究型医院,2022,9(1):69-73.

5. 王燕磊, 等.中华糖尿病杂志,2021,13(10):1008-1012.

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