2024版全国公立医疗机构行风管理核心制度

全国公立医疗机构行风管理核心制度20条（2024版）

一

党委领导下的院长负责制度

（一）定义
指公立医院党委等院级党组织发挥把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。实行集体领导和个人分工负责相结合的制度，凡属重大问题都要按照集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则，由党委集体讨论，作出决定，并按照分工抓好组织实施，支持院长依法依规独立负责地行使职权。院长在医院党委领导下，全面负责医院医疗、教学、科研、行政管理工作。
（二）基本要求
1.公立医院要实行党委领导下的院长负责制，把实行党委领导下的院长负责制等党建要求写入医院章程并执行。
2.建立健全医院党委会和院长办公会议事规则，明确“三重一大”事项由党委会决策，涉及行政业务工作的，先由院长办公会研究。建立和落实党委书记、院长定期和及时沟通制度。
3.公立医院党委应支持纪检机构履行监督责任。
4.强化党支部参与科室业务发展、人才引进、薪酬分配、职称晋升、评优评先、药品耗材等物资采购使用等重要事项决策。

二

“三重一大”管理制度

（一）定义
指公立医疗机构规范“三重一大”事项决策、执行、监督全过程管理的制度。
（二）基本要求
1.公立医疗机构应明确“三重一大”事项决策的原则、范围、程序和规则，以及督办执行和监督检查等工作。
2.凡“三重一大”事项的决策必须遵循党的方针政策和党的纪律，遵守国家法律法规，加强合规管理与重大决策合法性审核，坚持科学决策、民主决策、依法决策，坚持民主集中制原则，严格履行集体决策程序。
3.对事关职工切身利益的重要事项，应通过职工代表大会或其他方式，广泛听取职工意见建议。专业性、技术性较强的重要事项，决策前需向专家咨询或进行论证。
4.公立医疗机构应完善“三重一大”事项的执行、监督机制，应定期对“一把手”贯彻执行民主集中制情况以及廉政风险问题进行监督检查。
5.公立医疗机构的科室应参照建立重要事项集体决策机制，包括成员构成、决策范围及内容、决策程序和监督机制，决策过程有完整记录。

三

利益冲突回避制度

（一）定义
指公立医疗机构为防止公共利益与本机构工作人员、配偶、子女及其配偶等亲属和其他特定关系人利益之间可能发生的冲突，而设立的回避制度。
（二）基本要求
1.应当公平、公正履行职责，不得利用职权或者职务上的影响，为工作人员及配偶、子女及其配偶等亲属和其他特定关系人及其利益相关单位或人员谋利。对可能影响公正履职的行为，应主动申请回避，防止可能出现的利益冲突。对涉及违规违纪违法的行为，予以严肃处理。
2.工作人员在履职时，如与当事人存在利害关系或本人认为存在的，包括讨论研究的干部任免、职称晋升及人员考录、考核、奖惩等重要事项，药品、医疗器械、基建项目、信息化建设项目招投标采购等，应当主动回避，及时说明情况，并不得以任何方式施加影响。
3.发现存在应回避而未回避的行为，应及时采取强制回避措施。强制回避可采取暂停工作人员履行现职务，或制止可能发生利益冲突的行为。
4.公立医疗机构领导的配偶、子女及其配偶不得在本公立医疗机构从事药品、医疗器械销售等营利性活动，也不得有其他违反经商办企业禁业规定的行为。
5.公立医疗机构中临床医技科室负责人员和其他从事管理的人员及配偶、子女及其配偶，参与开办、入股或实际控制的企业不得在本医疗机构进行营利性活动。符合科技成果转化规定、在本机构进行的营利性活动，应向本机构纪检部门备案；纪检部门对反映上述营利性活动中存在非法利益输送等问题，应及时核查。
工作人员及配偶、子女及其配偶等亲属和其他特定关系人在本机构从事药品、医疗器械销售等营利性活动的，要在 15 个工作日内主动向本机构有关部门进行报备。有关部门要对报备事项进行研判，对存在利益冲突的行为应视情况干预处理。

四

关键岗位轮岗制度

（一）定义
指公立医疗机构对存在重大廉政风险的关键岗位工作人员实行定期轮岗的制度。关键岗位指涉及人、财、物等业务处置权或决定权的岗位，包括但不限于药品、医疗器械采购，党务、行政、人事、财务、基建、后勤、信息等岗位，以及其他存在较大廉洁风险的岗位。
（二）基本要求
1.公立医疗机构应制定关键岗位的轮岗制度。涉及关键岗位的部门应当制定轮岗制度的实施细则，明确本部门的关键岗位，制定轮岗计划。
2.轮岗工作纳入“三重一大”事项管理，确保关键岗位轮岗制度落实落地。
3.涉及关键岗位部门的负责人应定期轮岗。在同一职位的连续任职时间，原则上不超过 2 届或最长不超过 10 年（每届年数按照各机构实际执行）。
4.涉及关键岗位部门的一般工作人员，应根据岗位风险程度明确在岗位上的最长工作年限，达到年限的原则上要轮岗。
5.不具备轮岗条件的岗位，公立医疗机构应当采取专项审计、调整分工等控制措施。

五

关键岗位权力清单管理制度

（一）定义
指清单化管理规范关键岗位权力运行的制度。关键岗位权力是指公立医疗机构在管理工作中产生的决策权、审批权、给付权、建议权等存在较高廉政风险的岗位权力。
（二）基本要求
1.公立医疗机构应当梳理管理工作中的关键岗位权力清单，明确权力的主体，并列出权力运行流程图，梳理廉政风险点，制定对应的防范措施。
2.公立医疗机构应当定期对关键岗位权力清单的廉政风险点进行排查，发现问题及时整改，动态调整和完善关键岗位权力清单。
3.强化关键岗位权力的制约和监督，充分运用信息化手段进行日常监测、及时预警。
4.除涉及法律或有规定必须保密的事项之外，关键岗位的权力清单和权力运行流程图应在一定范围内公开，确保各项权力运行公开透明。

六

信息内部公开制度

（一）定义
指除涉及国家秘密、工作秘密、公共安全、依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，为保障公立医疗机构工作人员的知情权和监督权，根据政策依据对内公开信息的制度。
（二）基本要求
1.行政职能部门是机构内信息公开的主体，相关内设机构要对机构内信息公开工作进行监督检查。
2.公立医疗机构应当明确机构内信息公开内容，包括但不限于“三重一大”事项；年度财务预算决算主要情况及年度预算绩效目标管理和评价情况；岗位设置、岗位评聘、薪酬体系等关系职工切身利益的重要方面；药品、耗材、设备等招标采购情况；
重点监控药品使用情况；领导班子廉洁自律情况；出国培训、考察等其他政策依据需要公开的情况；监督举报方式等。
3.机构内信息公开的主要载体，包括但不限于职工代表大会、专家和专业委员会及各类会议、机构内办公系统等媒介。
4.机构内信息公开应当注意信息安全，对患者隐私、群体数据等敏感内容应注意保护。公立医疗机构工作人员对不宜向社会公开的内容，应予以保密。

七

行风情况分析研判制度

（一）定义
指公立医疗机构对发现、掌握的行风方面情况或苗头性的风险问题，进行专题分析或研究防范举措的制度。
（二）基本要求
1.领导班子应履行“一岗双责 ，至少每半年召开一次专题行风情况分析会，会议由党委书记或院长主持，领导班子成员及相关部门负责人等参加。
2.领导班子成员会前应通过座谈、调研等形式，收集分管范围内的行风建设信息。
3.领导班子成员会上对存在倾向性、苗头性的问题进行汇总分析，提出具体改进措施。
4.应分析和研判行风问题投诉情况，强化部门职责，落实问题整改。

八

行风教育制度

（一）定义
指公立医疗机构为促进工作人员牢固树立廉洁自律意识，开展行风教育的制度。
（二）基本要求
1.公立医疗机构每年应当制定行风教育计划，明确教育内容和形式。
2.行风教育内容包括但不限于党纪党规、法律法规、职业精神、正面典型和警示案例等教育，并不断创新形式内容，提高教育效果。
3.每季度至少安排一次行风教育学习，公立医疗机构主要负责同志每年至少牵头开展一次行风教育活动。
4.组织安排关键岗位工作人员进行重点教育，常态化开展行风教育和谈心谈话。

九

医德考评制度

（一）定义
指公立医疗机构加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质的制度。
（二）基本要求
1.医德考评工作每年开展一次，考评结果应记入医务人员医德档案。
2.制定科学、全面、客观的考评指标，坚持定性考评与量化考核相结合，医德考评内容应量表化、维度化，包括但不限于执业行为、服务质量、患者满意度、落实“医疗机构工作人员廉洁从业九项准则”等情况。
3.医德考评结果分为四个等级：优秀、良好、一般、较差。
考评结果为优秀或良好的，年度考核方有资格评选优秀；考评结果为较差的，年度考核为不合格。试用期内或在机构内实际工作时间未满一个周期的医务人员，医德考评不确定等次。
4.考评结果应在本单位内进行公示，并与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评优评先、绩效工资、定期考核等挂钩，对违规违法人员按照《中华人民共和国医师法》等法律法规依法依规处理。

十

大额采购监管制度

（一）定义
指公立医疗机构对大额采购业务实施内部监督管理的制度。
（二）基本要求
1.大额采购工作实行“谁采购、谁负责 ，公立医疗机构对本机构采购管理承担主体责任，主要负责同志负总责，是第一责任人。
2.公立医疗机构应依法采购，严格落实国家药品和医用耗材采购政策，按要求通过省级集中采购平台采购全部所需的药品（不含中药饮片）和高值医用耗材，切实承担网采主体责任。严格执行政府采购法有关规定，严格政府采购需求管理和预算管理，严格招标文件制定，严格专家论证，严格执行集中采购规定，严格政府采购信息公开。
3.公立医疗机构应进一步建立完善本机构采购管理制度体系，严格加强内控管理，明确职责划分与归口管理，确定采购过程中的关键管控环节和控制措施，建立政府采购需求审查机制，形成权责清晰、岗位分离、相互制衡的采购内控体系。
4.公立医疗机构应严格监督检查。实行日常监督和专项检查相结合的机制，及时发现和解决苗头性、倾向性问题。其中采购需求确定、采购文件制定、是否设立排他性和指向性技术参数指标、是否设置不合理和歧视性准入条件、专家论证情况、采购活动组织情况等是重点监管内容。
5.政府采购限额标准以下、集中采购目录以外的大额采购项目，应参照政府采购流程，坚持公开透明、公平竞争、公正原则和诚实信用原则进行采购。

十 一

内部重大经济活动管理制度

（一）定义
指公立医疗机构规范重大经济活动，有效防范风险，建立的内部制约管理制度。重大经济活动是指对公立医疗机构长远发展和职工切身利益、财务状况、经营成果和资金流量有较大影响的活动。
（二）基本要求
1.公立医疗机构应将对外投资、合作办医、大型基建等事项列为重大经济活动，在启动前向办医主体报备，合作办医应同步向主管卫生健康部门报备，建立健全管理制度。
2.重大经济活动应当实行权限管理、分级负责，明确相关岗位职责权限，确保不相容岗位相分离，形成相互制约、相互监督的业务组织形式和职责分工模式。
3.重大经济活动应坚持民主公开和集体决策的原则，通过前期调研、确定议题、充分讨论、民主决策等程序作出决定，并对执行进度、财务管理、执行效果等适时公开。
4.对重大经济活动实行专项管理，对重点领域、重要事项和关键岗位制定风险管控措施，实行事前预防、事中监督、事后评估，并视情况进行财会监督、专项审计。
5.根据国家相关政策、公立医疗机构经济活动的调整和自身条件变化，适时修订重大经济活动管理制度，调整内部控制的关键点和措施。

十二

专业技术人员权责管理制度

（一）定义
指公立医疗机构规范专业技术人员执业行为，防止利用工作便利、借机谋取私利的制度。
（二）基本要求
1.公立医疗机构应建立规章制度，防止专业技术人员利用其专业技术影响及工作便利，在挂号、床位安排、药品耗材和设备遴选及使用、评审评价等方面，为其利益相关人员提供有可能影响公平性的便利，谋取不正当利益。
2.公立医疗机构应规范专业技术人员利用其所在医疗机构、职务、职称以及影响力进行相关产品宣传。
3.公立医疗机构应当建立内部监督管理和奖惩规定，强化依法执业和执业自查。

十三

药品耗材超常预警制度

（一）定义
指公立医疗机构为加强药品耗材使用的动态监测，及时发现并处置药品耗材使用过程中的风险隐患和异常情况，规范药品耗材的管理使用，防范化解廉政风险而建立的制度。
（二）基本要求
1.公立医疗机构应当有计划、有重点、连续性地对药品耗材使用情况进行动态监测，建立超常预警数据值。
2.科学分析预警监测结果，对超常情况及时处置，并建立处置台账。根据工作实际，延长或扩大异动药品耗材及其使用科室、工作人员的监测时间和范围。
3.加强结果运用，在保证患者需求和医疗质量安全的前提下，对持续违规的药品耗材予以限量采购或停用等措施，对科室和工作人员违规行为给予相应处理。严禁将医保药品耗材转嫁为患者自费外配。
4.公立医疗机构要创造条件建立论证、采购、各级库存、财务支付、医疗费用结算、企业回款等全链条的动态监测和超常预警信息系统，做到及时发现、及时处理。

十四

外配处方管理制度

（一）定义
指公立医疗机构为合理保障临床需求，规范临床用药行为，切实保障患者权益，防范机构内工作人员借助机构外配处方进行利益输送而建立的制度。
（二）基本要求
1.公立医疗机构应当将外配处方纳入统一药事管理，对外配处方药物及具备开具资质的医师进行管理。
2.公立医疗机构应当按照医疗机构药品遴选制度和程序，同时兼顾医保政策等因素，对外配处方药物进行动态管理。
3.对外购药物建立书面告知制度，明确告知事项，并完善相应病历记录。明确外配处方不得指定购买渠道，原则上按通用名开具外配处方等要求。
4.应将外配处方纳入处方点评等监管范围。建立外配处方点评结果的机构内定期通报制度，以及医师外配处方行为动态监测和超常预警制度。
5.严禁推荐患者外配本医疗机构应当且能够提供的药品耗材。

十五

外送样本检测管理制度

（一）定义
指公立医疗机构根据临床诊疗需要，将自身不具备相应资质和能力的样本检测项目，外送至其他医疗机构进行检测，为规范其管理而建立的制度。
（二）基本要求
1.外送样本检测项目应经公立医疗机构内部论证。公立医疗机构需对项目开展及外送的必要性、合理性等组织专家进行论证，并经医疗机构议事决策会议研究批准。
2.合作医疗机构的遴选应纳入公立医疗机构采购制度统一管理，签订合作协议，明确检测样本的采集、运输、报告审核、权益分配、生物安全防范等双方权责，严格遵守相关法律法规。
3.公立医疗机构应落实外送样本检测的主体责任。建立外送样本检测的质量管理相关制度，加强事前、事中、事后监督检查，并根据实际对外送样本检测项目进行动态管理。
4.外送样本检测项目应严格执行当地医保物价有关规定，公立医疗机构应当规范收取检测费用，严禁以串换、套收医保项目等方式违规收费。
5.公立医疗机构应切实防范本机构及其工作人员与合作检测机构之间的利益输送行为，严禁有偿介绍推广检测样本外送到指定机构开展检测项目。

十六

药品耗材使用点评制度

（一）定义
指公立医疗机构根据相关法律法规、诊疗指南、技术规范，对药品耗材临床使用的适宜性及诊疗行为的规范性进行评价的制度。
（二）基本要求
1.公立医疗机构应当建立健全系统化、标准化和持续改进的处方、耗材点评机制。
2.公立医疗机构应当定期公布点评结果，登记并通报不合理使用情况，及时予以干预。对超常预警、重点药品耗材加大点评力度，进行重点干预。
3.公立医疗机构应当将药品耗材的遴选和动态调整机制与点评制度有效结合，以准入、限量、淘汰等措施增强点评结果的运用。
4.对部分高额异常住院费用病例的药品耗材，进行专项点评，对诊疗行为、收费环节、报销标准等进行核查。

十七

转介患者管理制度

（一）定义
指公立医疗机构为防止出现医疗安全问题或工作人员谋取私利，规范转介患者到其他医疗机构就诊而建立的制度。
（二）基本要求
1.医务人员应充分履行告知义务，不得欺瞒患者，严禁以谋取个人利益为目的，经由网上或线下途径介绍、引导患者到其他指定医疗机构就诊或检验检查。
2.公立医疗机构应建立因诊疗能力或设备条件限制不能解决的疑难病例转诊规章制度，需转至营利性医疗机构诊治的患者，须履行知情同意程序并做登记。
3.医保患者转院或转外地诊治应按医保部门、医疗机构有关规定办理相关手续。

十八

医药代表院内管理制度

（一）定义
指公立医疗机构为规范管理医药代表在本机构内开展相关工作而建立的制度。
（二）基本要求
1.建立透明的管理制度。明确医药代表与公立医疗机构工作人员开展学术推广工作的规则、内容和登记程序（含拜访时间、科室、医务人员姓名、事由等）等管理要求，并建立和落实院内抽查制度。
2.在公立医疗机构开展相关工作的医药代表，应当在国家药品监督管理部门指定的备案平台备案，并获得公立医疗机构同意，能提供相关佐证资料。
3.加强对医药企业及代表的廉洁行为告知，对落实制度情况进行监督和抽查，严肃查处统方等涉及不正当利益输送的行为。
4.对违规医药代表及其医药企业采取约谈、产品采购使用限制、上报主管部门等措施，以及对违反管理制度的公立医疗机构工作人员给予内部处理。
5.在医疗机构内进行产品学术推广、信息传递、沟通反馈等活动的医疗器械生产经营企业相关人员参照医药代表管理。

十九

学术会议管理制度

（一）定义
指公立医疗机构为促进学术会议活动有序开展，加强和规范学术会议活动管理制定的制度。
（二）基本要求
1.加强公立医疗机构内学术会议活动管理。建立健全学术会议活动内部管理制度，明确内部归口管理部门，确保主办承办各类学术会议、讲座、论坛等活动纳入清单管理。
2.履行工作人员管理责任。按照“谁主管谁负责”的原则,建立完善工作人员外出参加学术会议活动的管理流程，在不影响业务工作情况下，科学合理安排工作人员参加学术活动。
3.规范工作人员外出参加学术活动行为。明确其不得利用职业身份进行与学术无关的活动，交通、食宿等接待应当符合中央八项规定精神及相关差旅、公务接待管理规定。不得编造虚假学术活动或借由与企业合作开展学术活动进行违法违规利益输送，不得以取酬明显超过本行业学协会推荐或实行的讲课取酬标准等方式接受利益输送，在学术活动中不得为医药产品进行商业广告宣传。
4.严格学术活动费用管理。学术费用报销应提供真实的会议邀请函、发票等证明材料，符合相关规定标准和程序，保证经费使用的合规性和透明度。科室内部学术活动不得接受外部赞助。
5.加强学术会议活动的监督检查，对有不良行为的学术会议活动及时记录上报主管部门，并建立内部预警制度。

二十

科研合作管理制度

（一）定义
指公立医疗机构开展科学研究过程中，为规范与其他机构或个人进行科研合作管理而建立的制度。
（二）基本要求
1.科研合作应纳入本机构统一管理。明确科研合作工作规则，加强合作信息的机构内公示，严格合作协议的审批签订。协议应约定双方权责、任务分工、资金投入和使用、知识产权归属、风险防范、权益分配等事项。
2.强化科研合作过程管理。严格合作协议履行，合作成果应按照协议内容进行验收，确保合作真实有效，不得以项目实施周期外或非相关成果进行充抵。
3.科研合作应遵守相关法律法规，不得编制虚假合作内容，或以科研合作名义谋取资源和不正当利益输送。4.建立完善内部监督机制。通过事前审查、事中抽检、事后监管等方式，加强科研合作监督和检查，确保科研合作的真实性和合规性。