医疗费用将破千亿，肥胖与心血管疾病共管难题怎么解？

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聚焦代谢，守护心血管

整理：薄荷

审核专家：高稳教授

近年来，随着生活方式的改变和人口老龄化加剧，超重、肥胖及其相关的心血管疾病（CVD）已成为全球公共卫生的重要挑战。据中国循环杂志2022年发表的数据，中国的冠心病患病人数已达到3.3亿，且死亡率持续上升。与此同时，超重和肥胖问题在成年人及青少年中尤为突出，成为加重CVD负担的关键因素。

医学界2024年心血管频道年度盘点——砥砺前“心”栏目特邀到了复旦大学附属华山医院的高稳教授围绕“超重/肥胖与代谢性心脏疾病的进展”这一主题，探讨超重/肥胖对心血管健康的影响机制，并重点分析了体重管理在此类患者中的重要性和最新研究进展。现将高稳教授的精彩讲解内容整理如下。

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肥胖和CVD的全球负担严重

从2010年至2020年，中国因超重和肥胖导致的直接医疗费用从84亿美元攀升至239亿美元，预计到2030年将达到4,180亿人民币，占全国医疗总支出的21.5%。根据全球疾病负担（GBD）研究估算，2019年中国归因于高体重指数（BMI）的心血管死亡人数为54.95万，约占所有CVD死亡的11.98%。

高稳教授指出，不仅是在中国，全球CVD与肥胖问题形势同样严峻。CVD已成为全球导致死亡和残疾的首要原因[1]，超越慢性肿瘤。同时，肥胖作为一种严重的代谢综合征，影响着全球15.56亿人口。尽管现代医学能改善多数心血管危险因素，但肥胖合并CVD的患者仍承受巨大疾病负担和风险。

每年全球约有200万例心血管死亡可归因于肥胖[2]。那肥胖是如何增加CVD风险的？

肥胖会通过多重机制加重CVD的风险

高稳教授强调，肥胖与多种代谢性疾病的发生发展密切相关。

在肥胖状态下，人体内白色脂肪组织增加，导致炎症因子释放，加剧胰岛素抵抗，进而促进2型糖尿病的发展；同时，肥胖还会引发血脂异常，游离脂肪酸增加，影响肝脏代谢，导致甘油三酯累积和极低密度脂蛋白合成，最终影响高密度脂蛋白胆固醇水平；此外，肥胖还会引起高血压、心力衰竭和肾脏疾病，这些病症与肥胖导致的脂肪因子和炎症因子水平上升、水钠潴留、心脏负荷增加等因素有关；肥胖还与脑卒中和房颤等CVD有关联。

可见在肥胖状态下，多种病理生理发生了改变（图1），这些改变会引发心肌梗死、中风、房颤、心力衰竭等多种CVD，最终导致不良心血管结局。

图1

有效的体重管理可带来全面的CVD获益

有效的体重管理是否可以带来全面的CVD获益？具体获益又体现在哪些方面？针对这些问题，高稳教授为我们进行了解答。

• 一项发表于Diabetes Care的研究针对5,145名肥胖（BMI≥25kg/m2）合并糖尿病的患者进行了调查。研究将参与者随机分配到糖尿病支持与教育组和强化生活方式干预组，后者通过减少能量摄入和增加体育活动来实现至少10%的体重减轻目标。结果显示，随着体重下降幅度的增加，患者的血压、甘油三酯、低密度脂蛋白以及空腹血糖水平显著降低，而高密度脂蛋白水平则有所上升（图2）。

图2

• 另外一项研究纳入人群（n=40）：久坐（体育锻炼<2小时/周）合并肥胖（BMI：37.9±4.3kg/m2）。参与者被随机分配到体重维持组和饮食诱导减重组。结果显示，在成功减重15%的饮食诱导减重组中，尤其是在那些减重超过15%的个体中，腹部内脏脂肪和肝内甘油三酯显著下降，C反应蛋白水平也明显降低（图3）。

图3

• 另一项研究纳入577名糖尿病前期合并超重或肥胖的中国成年人，分为生活方式干预组和对照组，干预组采用饮食、运动或两者结合的生活方式干预。结果表明长期有效的体重管理显著改善了多种心血管危险因素及CVD风险（图4）。

图4

超重/肥胖人群应以减重为目标，以降低CVD风险

高稳教授提到，多个心血管指南中都建议超重/肥胖人群应以减重为目标，以降低CVD风险（图5）。基础治疗即生活方式干预（包括饮食、运动、行为、健康教育、心理辅导），当生活方式无法继续降低体重时，对于肥胖及高心血管风险患者，可考虑减重手术或减重药物干预。

图5

针对BMI未达到手术指征的人群，减重药物该如何选择？哪些药物是明确有心血管获益的？多项相关研究正在如火如荼地开展：

• SELECT研究是全球首个证实体重管理药物具有心血管获益的心血管结局研究（CVOT）[3]，研究纳入标准为45岁以上、BMI≥27kg/m2且无糖尿病史的CVD患者。主要终点为从随机化到首次发生主要心血管不良事件（MACE）的时间，结果显示在平均随访时间39.8月时，GLP-1RA司美格鲁肽组的MACE风险下降20%，心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中风险均显著降低。

• 而针对与代谢性疾病息息相关的射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），新型改善代谢的药物有望带来获益。STEP HFpEF和STEP HFpEF-DM研究显示司美格鲁肽可降低HFpEF患者心血管死亡或心衰事件恶化的风险。而更关注全因死亡率的SUMMIT研究则证实了双靶向GLP-1/GIP受体激动剂替尔泊肽在肥胖合并心衰患者中的有效性。

高稳教授也提到，尽管当前减重药物的研发取得了显著成果，但仍需解决若干关键问题：减重药物的临床获益是否独立于体重减轻？减重药物长期使用的安全性和停药时机如何确定？随着减重药物适应证的扩大，如何确保治疗方案具有成本效益比？此外，不同种类减重药物与其他心血管药物联合使用的顺序和方案也值得探讨。

结语

总结来说，我国当前的CVD负担依然沉重，而肥胖作为一种慢性疾病，是CVD的关键危险因素之一，尤其对于已有超重基础的CVD患者，更需要严格且规范的管理。对超重和肥胖患者进行长期有效的体重管理，能够改善多种心血管代谢风险因素，以实现心血管代谢的获益。

专家简介

参考文献：

[1]GBD 2015.Lancet 2016;338;1459-554

[2]GBD 2015 Obesity Collaborators et al. N Engl J Med 2017;377:13–27

[3]Lincoff AM, et al. SELECT Trial Investigators. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med. 2023 Dec 14;389(24):2221-2232.

责任编辑：银子

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