腹痛，你考虑过这些病因吗？9个病例CT图片解析教会你

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撰文 | 胡真真

临床中因腹痛就诊的部分患者，因慢性腹痛长期就诊于不同医院，但往往病因不明、治疗效果不佳。慢性腹痛原因众多，其中一部分与腹腔血管、结构异常有关，如：血管异常走形、肠管走形变异，血管异常回流等等。这一类病变容易被临床医师、影像医生所忽略。笔者将介绍几种相对常见的由腹腔动脉、腹腔肠道结构变异导致慢性腹痛的情况，给医师提供诊断思路。

由动脉所致腹痛主要有中弓韧带综合征（median arcuate ligament syndrome，MALS）、胡桃夹综合征（nutcracker syndrome）、肠系膜上动脉综合征[Superior mesenteric artery（SMA）syndrome]、盆腔淤血综合征（Pelvic congestion syndrome）；由肠道结构异常所致的腹痛有小肠旋转不良（Intestinal malrotation）、移动盲肠症（Mobile cecum syndrome）等。下面笔者将一一介绍。

01

MALS

也称腹腔干动脉压迫综合征（Celiac artery compression syndrome）、腹腔轴综合征（Celiac axis syndrome）、邓巴综合征（Dunbar syndrome）。多见于体型瘦长的年轻女性，表现为慢性腹痛，多以餐后为主，该症状与餐后胃肠道供血减少有关；或由于膈脚压迫腹腔干引起。增强CT上主要表现为腹腔干动脉开口位置异常，弓状韧带的膈肌角附着点位置过低或弓状韧带增厚都会导致腹腔干动脉受压、管腔前上侧狭窄，矢状位呈典型的“鱼钩状”改变。

病例1，女，45岁，乳腺癌术前评估全身转移情况，在矢状位图像，腹腔干前上侧面呈锐角和凹陷、鱼钩状。增强扫描是在吸气末进行的，膈肌下沉，弓状韧带增厚、挤压腹腔导致腹腔干起始处狭窄（图1）。（轴位图像）脾脏动脉走形迂曲，这是由于长期腹腔干狭窄代偿。患者没有因腹痛而去医院就诊，在临床工作中，这种腹腔干的压迫需要描述，为临床提供相关信息。

图1

病例2，患者，女性，26岁，长期间断上腹部疼痛，以餐后疼痛为主并伴有体重减轻，吸呼中间像CT矢状位重建图、MIP图：由于弓状韧带压迫腹腔干前上侧面造成的腹腔干起点狭窄（图2）。

图2 左图：矢状位图像；右图：MIP图

腹部脏器相对较多，且受到生理因素影响、部分脏器变化相对较大，对于有些临床医生而言，看腹部CT是个大难题！其实，腹部CT是有规律可循的，并不需要全部死记硬背。

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02

胡桃

是一种肠系膜上动脉压迫疾病。肠系膜上动脉压迫左肾静脉，又称肾静脉卡压综合征，可导致肾静脉高压，薄壁静脉破裂进入泌尿系集合系统，导致血尿。女性发生率略高，与瘦或虚弱体质有关。胡桃夹综合征最常见的临床表现为左后腰部疼痛、盆腔疼痛、血尿和性腺静脉曲张。前胡桃夹综合征（经典型）指肠系膜上动脉自前方压迫左肾静脉；后胡桃夹综合征（少见）指主动脉后左肾静脉在主动脉和椎骨之间受压。经典型的增强CT表现为：主动脉-SMA角度缩小，主动脉与SMA之间的正常角度为45°（范围为28°~65°）；左肾静脉狭窄；左侧性腺静脉开放，并在门静脉期会出现早期强化。在没有临床症状的情况下，如在增强CT中发现肾静脉压迫称为胡桃夹现象或胡桃夹解剖。

病例3，患者，35岁，女，左后腰疼痛伴高血压，CT检查可见主动脉-肠系膜角缩小，左肾静脉受压，狭窄明显，这是该患者继发性高血压的病因，是经典型的前胡桃夹综合征（图3）。

图3

病例4，患者，28岁，男，左后腰及盆腔不适，CT可见左侧肾静脉走形于主动脉后方，受腰椎及主动脉压迫，明显狭窄，上方汇入奇静脉，是一例典型的后胡桃夹综合征（图4）。

图4

03

S

MA

SMA又称Wilkie综合征、管型综合征或肠系膜主动脉十二指肠压迫综合征。是一种获得性血管压迫疾病，SMA急性成角导致十二指肠水平段受压，导致梗阻。女性比男性更常见，通常发生在年龄较大的儿童和青少年中。SMA综合征患者急性表现以十二指肠阻塞的症状和体征为特征，慢性病例表现为长期不明显的腹部症状，早饱和厌食，或反复发作腹痛，伴呕吐。

SMA周围的脂肪和淋巴组织保护十二指肠免受压迫，在体重严重减轻的情况下，SMA周围的缓冲垫会减少，导致主动脉和肠系膜上动脉之间的成角和距离缩短。

SMA综合征的诊断基于梗阻的临床症状和影像学证据。胃肠造影表现为胃和近段十二指肠扩张，充满气体和/或液体，十二指肠的球部和降部扩张，水平部的腹侧压迫，以及SMA交叉处远端的塌陷小肠。

腹部CTA/MRA表现为十二指肠血管受压并可测量主动脉肠系膜距离：正常情况下，主动脉-肠系膜角为28°~65°，主动脉-肠系膜距离为10~34mm，在SMA综合征中，两个参数均降低，分别为6°~22°和2~8mm。

鉴别诊断主要是与其他以类似方式出现的疾病，包括：糖尿病胃轻瘫、硬皮病累及十二指肠、神经节病引起的十二指肠肿大。这些疾病与SMA综合征之间的鉴别很重要，尤其是在考虑进行手术干预的情况下。

病例5，患者，男，19岁，慢性上腹部不适伴复发性呕吐，患者明显瘦弱，皮下脂肪不丰富。CT图像可见胃和近端十二指肠扩张，远端十二指肠和小肠塌陷，与SMA综合征有关（图5）。

图5

04

盆腔淤血综合征

盆腔淤血综合征（或盆腔静脉功能不全）是由于卵巢静脉瓣膜功能不全导致的逆行血流。这是一个常见的容易误诊和忽略的慢性盆腔疼痛的原因。常见于经产妇和绝经前的妇女，通常有超过6个月的慢性盆腔疼痛。患者通常有非周期性的慢性盆腔疼痛（典型的钝痛和疼痛）。在某些情况下可能有大腿或外阴静脉曲张。它通常被认为是一种排除性诊断。

病理：盆腔淤血综合征被认为相当于女性的睾丸精索静脉曲张。原因有静脉阻塞（如主动脉后左肾静脉、SMA压迫左肾静脉，又称胡桃夹子现象）、卵巢静脉瓣膜功能不全。盆腔淤血综合征CT增强主要表现为多处扩张、曲折的子宫旁静脉，其宽度为大于4mm或卵巢静脉直径大于5~6mm。

病例6，患者，女，30岁，慢性下腹疼痛，不局限于某一区域，与月经周期无关。盆腔左侧有明显的血管和扩张的曲张样“静脉丛”，源于子宫和卵巢，左侧卵巢静脉粗而曲张，汇入左侧肾静脉（图6）。

图6

病例7，患者成年女性，慢性盆腔痛，在核磁动态血管造影（TWIST）中，静脉注射造影剂通过肾脏进入左肾静脉后，左卵巢静脉逆行充盈（图7）。

图7

05

成人小肠旋转不良

小肠旋转异常在成人常是偶然发现，属于中肠旋转不良的一种，约87%的患者表现为慢性腹痛，常见症状包括呕吐、恶心和腹泻。出现症状多与间歇性肠扭转有关。

全消化道胃肠造影表现为大部分结肠位于左腹部，盲肠位于上腹部或左侧。腹部CT平扫、增强CT不仅可以用于评估肠系膜上动、静脉的解剖，也可更加直观地了解病变与周围器官的毗邻关系、其他伴发疾病，典型影像表现“漩涡征”，即中肠系膜顺时针扭曲，可能伴随着肠系膜上动脉和静脉的反转，即“换位征”，肠系膜上静脉位于肠系膜上动脉左侧。其他影像表现包括：十二指肠空肠连接处位于脊柱右侧，结肠位于左侧，回盲瓣位置异常。

病例8，患者，男，45岁，主诉左下腹慢性疼痛、不适，超声检查：右髂窝未见盲肠和阑尾，结肠主要位于左侧。CT检查，小肠主要位于右半腹，十二指肠环不完整，水平段及升段走形于胰头部右侧，升结肠、回盲部均位于左侧（图8）。

图8

06

移动盲肠症

移动盲肠症是一种解剖变异，为盲肠、回肠末端、右结肠以及肠系膜与腹膜后壁融合的失败，属于后肠旋转不良。这会导致盲肠的灵活性增加。多数患者无症状，如有症状，可导致移动盲肠综合征、罕见并发盲肠扭转。腹部CT表现为回盲部位于盆腔或右上腹水平，伴阑尾位置异常。

病例9，患者，男，34岁，长期下腹疼痛，超声无异常，行下腹CT重建示：回盲部位于盆腔右侧，黄色圈影为盲肠，绿色条影为阑尾（图9）。

图9

导致慢性腹痛的原因纷繁复杂。临床中的工作量很大，我们诊断时习惯将重点放在腹盆腔实质脏器、消化道上，一些血管、肠道的变异往往被遗漏。同时，给临床医师提供的胶片是横轴位图像，而一些疾病，如MALS，在矢状位上观察效果更佳，这对影像科的依赖性相对较强。希望各位同行，加强对慢性腹痛的认识。

本文来源：医学界消化肝病频道
责任编辑：叶子

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