下胫腓联合损伤｜术中评估下胫腓联合不稳最佳方法

引言

在足踝领域，很少有话题能像踝关节下胫腓联合那样受到广泛关注并引发诸多争议。下胫腓联合损伤曾被认为是一种“全或无”的现象，如今人们对其有了更深入的理解，认识到它代表了一系列韧带损伤，且损伤程度与预后不良相关。文献中下胫腓联合损伤的发生率差异很大，部分原因是以往常用的术中应力评估方法（尤其是Cotton试验和外旋试验）存在主观性和已知的局限性。尽管如此，据报道，在需要固定的踝关节骨折中，下胫腓联合损伤的发生率在20%到90%之间，多位学者强调了关注复位质量的重要性。

国外学者通过体外模型，评估5种应力评估方法（Cotton试验、外旋试验、关节镜检查、直接触诊和直接观察）在不同下胫腓联合损伤情况（前侧损伤、双韧带损伤和三韧带损伤）下的可靠性。

方法

研究采用尸体标本制作损伤模型，在踝关节上方10cm处锐性去除覆盖在内外踝和下胫腓联合上的软组织，保留关节周围韧带和非韧带软组织（肌肉、肌腱）（图1）。评估4种下胫腓联合损伤情况：1）完整；2）前侧损伤；3）双韧带损伤；4）三韧带损伤，采用5种评估方法（Cotton试验、外旋应力试验、关节镜检查、直接触诊和直接观察）。为模拟损伤，通过依次切断下胫腓前韧带（AIFTL）造成单纯前侧损伤，切断骨间韧带（IOL）远端10cm造成双韧带损伤，切断下胫腓后韧带（PITFL）和下胫腓横韧带（ITFL）造成三韧带损伤。

图1. 该图像展示了在去除踝关节上方10厘米处直接覆盖于踝骨和下胫腓联合的软组织后的标本制备情况；关节周围韧带以及非韧带软组织（肌肉、肌腱）均保持完整。

对于每种损伤情况，均由一名经过专科培训的足踝外科医生进行每种下胫腓联合应力评估方法。评估方法包括：1）在踝关节上方5cm处，在透视下使用数字测力计进行Cotton试验，确保施加的力不超过100N；2）在透视下进行手动外旋应力试验；3）使用4mm探头在胫骨切迹近端插入胫骨和腓骨之间进行关节镜应力评估；4）在踝关节上方1cm处的切迹处直接触诊下胫腓联合的对合情况；5）直接观察胫骨前外侧和腓骨前内侧关节面的对合情况。下胫腓前韧带的远端部分及其下束（“Bassett韧带”，若存在）直接经过评估胫骨和腓骨对合情况的部位（图2）。图3展示了前外侧关节面对合与不对合的情况。对于直接触诊和观察方法，只观察前切迹或前外侧关节面，而覆盖另一侧以避免同时评估。记录下胫腓联合是否不稳（是或否）。不允许外科医生对同一标本重复进行已完成的应力评估。由一名独立的研究助理将应力评估的准确性记录在受密码保护的数据库中。

图2：下胫腓前韧带的远端部分及其下束（Bassett韧带）遮挡了对前外侧关节面对合情况的直接观察。

图3：图像展示了使用直接观察法评估下胫腓联合时，A）前外侧关节面对合；B）前外侧关节面不对合的情况。

结果

情况1和2：完整与下胫腓前韧带切断

在完整状态下，所有评估方法均为阴性。切断下胫腓前韧带后，直接触诊和直接观察方法分别在8个标本中的6个（n = 75%）和8个标本中的8个（n = 100%）识别出单纯前侧损伤（p > 0.05）。两种方法在一个标本（2个肢体）中存在不一致，直接触诊在判断关节面对合情况时比直接观察准确性差。情况2中直接触诊的假阴性率为25%。相比之下，Cotton试验、外旋试验和关节镜检查评估方法在任何标本中均无法检测到单纯前侧损伤，假阴性率为100%。

情况3：下胫腓前韧带和骨间韧带切断（双韧带损伤）

通过额外切断骨间韧带和骨间膜远端10cm模拟双韧带损伤情况。直接触诊和直接观察方法在所有8个标本中均识别出损伤，一致性良好（p < 0.05）。在双韧带损伤情况下，关节镜检查的可靠性发生变化，在8个标本中的7个记录到损伤，差异具有统计学意义（p < 0.05）。与单纯损伤情况一样，Cotton试验和外旋试验在任何标本中均未识别出损伤（8个标本中0个）。

情况4：完全断裂（三韧带损伤）

通过切断整个下胫腓联合复合体（包括下胫腓后韧带/下胫腓横韧带）模拟三韧带损伤情况。对于三韧带损伤情况，使用直接触诊、直接观察和关节镜检查评估时，所有标本均记录到损伤（p < 0.05）。与单纯前侧和双韧带损伤情况一样，直接观察是识别损伤最可靠的评估方法（p = 0.01）。与之前的情况不同，使用Cotton试验（8个标本中的4个）和外旋试验（8个标本中的3个）评估时记录到了损伤识别。这两种方法的可靠性相比之前的损伤情况有所提高。然而，仍有约一半的标本未识别出损伤。

结论

本研究首次在体外模型中比较了5种下胫腓联合应力评估方法在不同损伤情况下的可靠性。在本尸体模型研究中，直接观察胫骨前外侧和腓骨前内侧关节面的对合情况是辨别下胫腓联合损伤最可靠的方法。在所有损伤情况下，都能很容易识别出关节面的不连续，包括单纯前侧损伤。关节镜检查在双韧带和三韧带损伤情况下可靠，而以往常用的方法（Cotton试验、外旋试验）在三韧带损伤时可靠。外科医生应认识到间接下胫腓联合评估方法的固有主观性和可靠性问题。建议在术中采用直接评估下胫腓联合的方法（直接观察、直接触诊、关节镜检查）来辨别下胫腓联合损伤。

来源：足踝一昇

作者：吴一昇

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