首例判了！车撞人后医保垫付首获追偿！

根据《中华人民共和国社会保险法》规定，交通事故产生的医疗费用一般应由第三人负担，不属于基本医疗保险基金的支付范围。不过现实中，不少交通事故的伤者会刷医保卡支付医疗费，事后，即使伤者获得了肇事方的赔偿，但医保基金先行垫付的费用却常常面临着难以追回的困境。

今天下午，浦东新区人民法院公开开庭审理了《上海市医疗保障条例》实施后本市首例由医保中心起诉的医保基金追偿案。

一起交通事故中，行人赵女士被出租车司机撞倒受伤，事发后，赵女士住院治疗产生了近15万元的医疗费，由于赵女士刷医保卡就医，医保账户垫付了近4.5万元。这起事故经法院审理认定，肇事司机违反礼让行人的规定承担全部责任，之后，肇事方出租车公司和保险公司向赵女士赔偿了实际支出的医疗费，不过医保基金垫付的费用却没有退回。

浦东新区医保中心主任倪政韦表示，医保基金承载的压力还是比较大的，普通老百姓就医、看病都在用医保基金，从全国范围来看，医保基金每年统筹之后可能还不一定完全够，如果让医保基金承担应当由第三人承担的部分，会造成医保基金的损失。

医保中心认为，今年3月1日起实施的《上海市医疗保障条例》规定，基本医疗保险基金用于支付应当由第三人负担的医疗费用的，医疗保障经办机构有权依法追偿。根据这一规定，医保中心起诉到上海浦东法院，要求肇事方出租车公司以及保险公司赔付医保基金垫付的近4.5万元医疗费。

法庭上，两被告辩称，医疗费用于治疗赵女士的自身疾病，与案涉交通事故无关，两被告同时认为这笔款项是国家社会保障制度的福利性支出，无须返还。

保险公司委托诉讼代理人说，案涉车辆投保了交强险（限额20万元）和商业三者险（限额10万元），保险公司在交通事故案件中已经履行了相应赔付义务，因此，即使法院判决自己应当承担返还责任，也应在剩余保险限额内予以赔付。

那么，由医保基金统筹支付的费用，到底该由谁来承担呢？

法院经审理后认为，案涉医疗费是交通事故中赵女士为治疗伤情支出的费用，属于法定赔偿范围，医保基金先行垫付的款项应当由出租车公司和保险公司共同承担。

浦东新区人民法院副院长毛海波表示，《上海市医疗保障条例》在2025年3月份正式生效后，对追偿的主体、责任的主体，以及追偿的责任范围进行了非常明确、细化的规定，区医保中心可以作为原告在案件中提起诉讼请求，以后相关类似的案件，有了明确的追偿主体，可以更好地维护医保基金的安全。

最终，上海浦东法院判决，保险公司支付在商业三者险限额内6800余元，由出租车公司支付剩余部分38000余元。

这起案件是今年3月1日《上海市医疗保障条例》实施后，上海法院判决的首例由医保中心作为原告提起的医保基金追偿案件，对更好行使追偿权具有示范价值。

上海市人大代表、民盟盟员张丹丹旁听了整场庭审后说，医保基金是老百姓的“救命钱”，这起案件让社会公众都能够树立起医保基金应当有效追回的意识，也为后续达成行业共识、促进同类纠纷自行和解处理提供了参照，希望法院能够继续探索医保基金追偿的体制机制，维护医保基金安全，为实现“病有所医”的民生承诺提供坚实保障。

看看新闻记者: 潘文婷

编辑: 刘黎明

视频编辑: 冯家琳

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