之前，咱们聊过心衰的分期，就有朋友在留言区向张医生提问，说他的母亲患有心脏病，所以想知道，心衰是如何诊断的，以便在母亲出现症状的时候，可以早期判断出来。事实上，心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检验、心脏影像学和功能检查5个方面，可以说是一个比较复杂的过程。
一般分为3步走，首先，需要根据病史、体格检查、心电图、胸部影像学检查来判断有没有心衰的可能性；然后，再通过血浆利钠肽检测和超声心动图，来明确是否存在心衰，结合具有针对性的特殊检查进一步确定心衰的病因、诱因和分型；最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。
这个过程是非常重要的，因为全面准确的诊断与评估是给予心衰患者有效治疗的前提和基础。下面，我们详细来看一下整个诊断的过程，首先，我们要明确，明确患病的朋友是否存在的心血管疾病及非心血管疾病。由于心衰的代偿程度和受到累及的心室不同，心衰病人的症状和体征常常有较大的个体差异，代偿良好的病人甚至可以没有任何症状和体征。
朋友们需要留意生命体征的变化，特别是心率和血压的变化尤为重要，同时还要判断液体潴留的严重程度，注意有无近期体重增加、颈静脉充盈、外周水肿等。颈静脉压升高和心尖搏动位置改变对诊断心衰更为特异，但这一点需要专业的医生进行判断，对于非专业的我们，是无法做出明确判断的。
这个时候，常规检查就显得尤为重要了，首先要查一个心电图，所有心衰和怀疑心衰的病人，均应行心电图检查，明确心律、心率、QRS形态和宽度及是否存在频发的房性或室性早搏、心房颤动或左心室肥厚等。注意了，敲黑板了，心衰病人心电图完全正常的可能性不是没有，但发生率是极低的。怀疑存在心律失常或无症状性心肌缺血时，还应该进行24小时动态心电图检查。
除了心电图的检查以外，还应该进行胸部影像学检查，包括CT和胸片，对疑似、急性、新发的心衰病人都应该行胸部影像学检查，这样做的目的有两个，一是识别或排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，二是提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，但朋友们需要知道的是，胸部影像学检查结果正常并不能除外心衰。
第三种检查也非常重要，是一些相关的血化验，其中最为重要的是血浆利钠肽或 N 末端 B 型利钠肽原。血浆利钠肽检测推荐用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断、病情严重程度及预后评估。出院前的血浆利钠肽检测有助于评估心衰病人出院后的心血管事件再次发生的风险。血浆利钠肽<100 ng/L、N 末端 B 型利钠肽原<300 ng/L 时，通常可排除急性心衰。血浆利钠肽<35 ng/L、N末端B 型利钠肽原<125 ng/L 时通常可排除慢性心衰，但其敏感性和特异性较诊断急性心衰时低 。
根据年龄和肾功能进行分层 ，N末端B 型利钠肽原达到下述水平时可诊断急性心衰：50岁以下的朋友N末端B 型利钠肽原水平>450 ng/L，50~75 岁>900 ng/L，75 岁以上应>1 800 ng/L，肾功能不全时 >1 200 ng/L。张医生通过工作发现，经住院治疗后利钠肽水平无下降的心衰病人的预后会非常差。
朋友们需要注意的是，除心衰外，多种心血管因素、非心血管因素和疾病均会导致利钠肽水平增高，包括急性冠脉综合征、心肌病变、心脏瓣膜病、心包疾病、房颤、心肌炎、心脏手术、电复律、心肌毒性损伤等、高龄、贫血、肾功能不全、睡眠呼吸暂停低通气综合征、重症肺炎、肺高血压、肺栓塞、脓毒症、严重烧伤和卒中等，尤其是房颤、高龄和肾功能不全。
另外，药物也会对这两种化验产生影响，最常见的是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，就是朋友们非常熟悉的沙库巴曲缬沙坦，它会使血中血浆利钠肽降解减少，而血中N末端B 型利钠肽原不受影响，因此对于使用 这类药物的病人，血浆利钠肽不能作为评估心衰好转或恶化指标，而血浆N末端B 型利钠肽原可以作为相应指标。但是，现在医保规则对于后者不太友好，所以，检查的比较少了。
还有一种血化验，朋友们也非常熟悉，叫做心肌肌钙蛋白，张医生一般在心衰病人一入院的时候，就进行这项检查，通过这个结果，张医生可以判断心衰的原因是不是急性心肌梗死导致的。这项指标也可以作为预后的一个判断。还有一些心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物，也有助于心衰患者的危险分层和预后评估，联合使用多项生物标志物可能是未来的发展方向。
除此之外，医生还可能做一些实验室检验，比如血常规、血钠、血钾、血糖、尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血脂、糖化血红蛋白、促甲状腺激素、利钠肽等。这些都属于心衰病人的初始常规检查。如果怀疑心衰是由某种特殊病因，比如心肌淀粉样变、嗜铬细胞瘤等原因导致时，应进行相应的筛查和确诊性检查。
很多朋友看到这里，会忍不住吐槽，张医生，你们是不是又穷疯了，一个心衰病人居然要查这么多的检查，那得花多少钱？这个问题该怎么说呢？答案可能还是张医生常说的那句话，心衰是一种非常复杂，而且严重的疾病，面对复杂问题，不要妄图用简单粗暴得办法去解决，这些办法非但解决不了问题，反而会让您错过最佳的治疗时机，生命是无价的，不要去冒险。
事实上，除了这些检查外，还有许多检查需要完善，今天由于时间的关系，咱们就不在这里赘述了。咱们留到以后的作品中再详细阐述。我是张医生，咱们下次再见。
