火了十年的百万医疗险被“唱空”了

21世纪经济报道记者 周妙妙 深圳报道

2024年，健康险再次与“万亿规模”失之交臂，这颗希望的种子被重新播种在2025年。

但这一年依然被视作行业的里程碑，因为医疗险保费规模有望首次超越长期占据首位的重疾险。

当业界开始期望2025年能成为商业医疗险新发展的“元年”，火了十年的百万医疗险赛道却再一次面临“熄火”危机。

危机的源头是DRG/DIP等医保支付方式改革。一时间，“百万医疗险以后会变‘鸡肋’”的“判词”被大量保险代理人传播。

曾经的“现象级”产品是否会真的走向神坛？

DRG冲击波

过去十年，百万医疗险手握“爽文”剧本一路长红。其间虽也遭遇过监管规范、惠民保冲击等，但并未改变保费收入规模成倍增长的事实。

方正证券研报告显示，截至2023年，合计规模达千亿的百万医疗险（除惠民保）与中高端医疗险中，前者占比或达九成以上。

如今，作为“爽文”主角的百万医疗险迎来了真正的难关。2025年1月，国家医保局印发《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》，标志着DRG/DIP新规的正式实施。

DRG究竟给百万医疗险带来了何种影响，以致于大量“唱空”言论席卷社交媒体？DRG/DIP分别指按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费。

前者是将临床特征和医疗资源消耗情况相似的患者分为同一组。对同组患者，确定相似的费用标准。后者是将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。

基本原理都是分组后，由医保确定费用标准，医保基金对此“打包付费”，医院在这一标准下“自负盈亏”。

DRG/DIP改革后，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来分析称，医疗费用整体处于下降趋势，百万医疗险的“补偿性”功能可能会相对减弱。

过去，医保基金采取“按项目”的方式，为治疗过程中消耗的各个项目付费，虽然简单便捷，但“过度医疗”等医疗乱象时有发生。

DRG/DIP改革相当于将过去医保基金向医疗机构“按项目付费”为主，改革为“按病种付费”为主。

“一口价”结算方式下，医院的激励机制从“多开项目获得收益”，转变为“控制成本也能获得收入”，因此，就医费用下降成为趋势。

例如，针对某种病种的费用标准是每人每次10000元，若医院花了5000就治好了患者，医院将赚取5000；反之则亏损。

大多数采用DRG支付方式的国家经验表明，医院通过降低住院成本、减少住院时间等方式来提高服务质效。

而基于医保设计的“补充型”医疗险，百万医疗险主要用于报销住院费用，通常不涵盖普通门诊，并且不少产品设有1万元免赔额。

在此背景下，被保险人相对更难突破免赔额限制。同时，医院基于控费压力，倾向于优先使用医保目录内药品。对目录之外的创新药、原研药有需求的患者需自费或通过院外渠道获取。

对此，海通证券在研报中分析，不受DRG/DIP影响的中端医疗险，能够覆盖外购药、进口药、海外上市的新药以及公立医院国际部、高端民营医院以及海外就医，从而刺激相关需求。

于是，市场上出现了许多“唱空”百万医疗险的声音。

真的“无用”吗？

就在大量保险代理人给百万医疗险定下“鸡肋”判词时，中高端医疗险被奉为新的“座上宾”。

有意思的是，市场上对于中高端医疗险能否“绕过”DRG改革影响，存在两种截然不同的声音。

一部分人称，中端医疗险也难逃DRG化宿命。论点是部分医院的国际部、特需部开始接受DRG试点，未来药械采购与普通部共享一个系统，可能会限制国际新药使用、缩短住院时长，中端医疗险的“自由诊疗”优势会缩水。

一名持反对意见的精算师称，公立医院的特需部和普通部大多是共用药房，因此也受药品集采影响，而国际部的药房相对独立。但每家医院的情况可能都不相同。

在他看来，在公立医院特需部和国际部开不到原研药、创新药的现状未来会得到改善。因为，医保改革的核心逻辑是控制报销费用，患者自费项目未来会得到更个性化的管理。

与社交媒体“非黑即白”式的判断不同，记者从学者、专家、行业了解到的观点是，无论是百万医疗险还是中高端医疗险，未来都会得到进一步发展，以做好商保与医保的衔接。

对于百万医疗险，业内人士认为存在两种趋势。一种是百万医疗险通过降价，进一步加深“解决有钱治病的基本需求”的定位。记者发现，市面上确实有百万医疗险已降价30%。

行业人士称，DRG改革后，百万医疗险对于普通居民来说，依旧是必要且基础的保障配置。居民的医疗支出确实会下降，能够减轻医疗费用负担。但整体支出虽然下降了，其中依旧有一定比例费用仍需自费。百万医疗险，尤其是“0免赔”版本的医疗险，能发挥衔接医保的作用，帮居民减轻费用负担。

例如，重大疾病治疗费用动辄几十万甚至上百万，会明显超出医保额度的覆盖范围，所以医保外的支出，依旧需要医疗险尤其是高额度的百万医疗险来兜底。

另一种趋势是拓展保障范围。上述人士称，随着后续产品演进，也会去逐渐覆盖部分国际部、特效药的需求，满足居民对于先进医疗服务和药物的需求。

新的曙光

对于百万医疗险的争议主要集中在，对自费药的保障。

目前，这一困境其实已经迎来转机。3月28日，中国保险行业协会就商业健康保险药品目录-A系初稿征求意见。

今年2月，中保协曾召开主题座谈会，积极研究商保药品目录建设事宜，并成立了专项工作组，旨在集中行业资源构建全覆盖、多层次的商保药品目录体系。

据悉，工作组将在现行商保目录A系基础上，逐步推动B、C、D、E系目录建立，完善商保药品目录形成机制和动态调整机制，同时将持续推动保险、医药、医院等相关方协同，推进药品入院、医疗险直赔快赔等相关工作有序开展。

商保目录的建设可以理解为让目录内的药品脱离DRG的限制，让患者能够在医院自费用药。

通过ABCDE目录体系的建立，逐步将医保目录外药品扩展覆盖至境内外药监局审批上市的所有药品（保留负面清单权利）。

据悉，商保药品目录将基于不同客群依次完善A系-惠民保产品、B系-百万医疗险产品、C系-中端医疗险产品等目录建设，形成层次分明、梯度完善的保障体系。

上述精算师称，随着我国多层次医疗体系建设的不断深入，百万医疗险也将在未来发挥更重要的保障作用。