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医保只报这些钱,本文讲清楚

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医保只报这些钱,本文讲清楚

大家好,今天讲点干货,第5张图非常重要,可点开放大或者保存到相册。绿色代表报销,红色代表自付(医保个人账户,或现金支付)。

首先了解下什么是医保内。这里要提到国家基本医保三大目录:

①药品目录(甲类、乙类)

②医用耗材目录

③医疗服务服务项目目录

①是全国统一的,另外各地方会根据自身情况纳入一些特色药品进入当地的医保支付。②③是各地方根据国家要求分别制定的,不统一。属于当地医保三目录中,且在医保定点医疗机构或零售药店的,就算医保内。

下面一起看下医保内的情况。

医保定点药店

不同药店的结算权限不同,大致分为只能使用医保个人账户的,和还能根据地方政策进行医保报销的(统筹支付+个人自付)。

医院

1、不到起付线(约300~1800元)的部分,个人自付。

2、起付线到封顶线之间的部分,分两三种情况。

①未超限价,全额纳入报销范围,医保统筹支付按比例报销,个人自付按比例自负。比如甲类药品。

②未超限价,患者先分类自负一部分(一般10%~20%),剩余部分纳入保报销范围,医保统筹支付按比例报销,个人自付按比例自负。

③超限价,不纳入报销范围,个人自付。在商业保险操作中这种可能被当做自费(超限价自费),本文以国家医保局的最新文章为准(即属于个人自付)。

3、超过封顶线(约10~60万元)部分,不同地方政策不同,大致分为附加基金或大病保险按比例报销,可能也有封顶线(高于医保统筹账户支付封顶线)。以上海职工医保为例,附加基金报销80%,个人支付自负20%,没有封顶线。

最后看下医保外的情况,即没有同时满足三目录内和医保定点条件。医保外统一称为个人自费。

强调几个概念:

①医疗费用=统筹基金支付部分+附加基金支付部分+个人自付部分+自费部分

②个人自付=分类自负+自负(完全自负,按比例自负)

③个人支付=个人自付+自费。可以用医保个人账户支付,也可以用现金支付(支付宝,微信,银联等)

④自付、自负都是指医保范围内,自费是医保范围外。

现在的保险产品比我当年面对的要发展了很多,比如健康险当时只要是甲状腺结节至少除外,现在细化了分级有机会标准体承保,又比如各种热门医疗险的慢病版。如果你对健康保障的话题感兴趣,欢迎评论区留下你的观点!

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