杨田：从手术技术到术后管理，肝癌治疗的全链条优化

在肝胆外科领域，肝外科手术及术后管理一直是备受关注的热点和难点问题。近年来，随着医学技术的不断发展和创新，该领域取得了诸多令人瞩目的研究进展，为提高肝胆外科疾病的治疗效果和患者的生活质量带来了新的希望。在此背景下，医脉通特邀上海东方肝胆外科医院杨田教授分享肝外科手术及术后管理领域的研究进展。

专家简介

杨田 教授

• 上海东方肝胆外科医院临床研究院副院长，肝外二科副主任

• 师从吴孟超院士、刘允怡院士，纽约西奈山医学院临床访问学者

• 国家杰出青年科学基金获得者 (首届临床杰青)

• 中国科技卓越期刊 iLIVER 执行主编，View Medicine副主编，HBSN、HBPD Int、HPB、《中华外科杂志》、《中华消化外科杂志》等 23 本国内外专业期刊编委

• 第一/通讯(含共同)作者在JAMA Surg, Ann Surg, Gut, J Hepatol, Adv Mater等发表SCI论著和综述151篇，IF>10分32篇，ESI高被引/封面/刊首/配发社论16篇，总引用>6400次，H指数42，入选2024全球前2%顶尖科学家行列（全国外科学领域排名第3）

• 2022 HPB Surgery Week大会主席荣誉奖，2021 Liver Week国际科学家奖， 2018 APPLE、2013 A-PHPBA青年科学家奖，2018、2024 IHPBA主会场最佳主旨报告奖

• 上海市优秀学术带头人、上海市卫生健康学科带头人、上海市曙光学者、上海市浦江人才、军队青年科技英才、上海市青年科技启明星、上海市青年医师最高荣誉奖“银蛇奖”

医脉通：随着技术的进步，肝外科手术技术进展迅猛，从开腹手术到微创手术，从腹腔镜手术到机器人手术，您如何看待这一趋势？这些技术的演变为患者带来了哪些具体的优势？

杨田教授

上海东方肝胆外科医院

随着医学技术的不断进步，肝外科手术技术也取得了显著的进展，从传统的开腹手术到微创手术，再到机器人辅助手术，这些技术的演变不仅为患者带来了诸多优势，也对外科领域的发展产生了深远的影响。

微创手术相较于传统开腹手术，具有明显的优势。传统肝癌切除手术通常需要长达20厘米以上的切口，而微创手术通过几个小切口完成，最后通过一个小切口取出肿瘤标本。这种手术方式创伤更小，术后恢复更快，住院时间显著缩短，通常可缩短3至4天。此外，微创手术的切口更小，美观性更高，患者心理接受度也更好。

然而，微创手术也面临一些挑战。第一，微创手术需要更多的器械支持，成本相对较高。但随着术后住院时间的缩短和并发症的减少，总体成本并不会显著增加。第二，微创手术对医生的技术水平要求较高，尤其是当肿瘤位于复杂位置（如中肝叶或第七、第八段）时，手术难度较大。对于基层医院或技术水平有限的医生，微创手术可能并不适合，需谨慎选择。第三，微创手术并非适用于所有情况。例如，外生型肝癌在腹腔镜手术中，由于腹腔压力升高，可能导致肿瘤破裂，引发腹腔内种植转移。另外对于超过15厘米的巨大肝癌，微创手术可能需要较大的切口取出肿瘤，与传统开腹手术相比并无明显优势。因此，微创手术的选择应结合患者的具体情况和医生的技术水平，避免为了追求微创而忽视手术的安全性和有效性。

近年来，三维重建、手术导航和人工智能等技术的发展，为微创手术的安全性和精准性提供了进一步的保障。三维重建技术可以将肝脏的血管、胆管及肿瘤以三维立体形式呈现，帮助医生在术前精准规划手术路径，缩短培训时间，提高手术效率。手术导航技术则能在手术过程中提供近实时的三维图像，帮助医生识别重要血管和胆管，避免术中损伤。机器人手术作为微创手术的一种高级形式，也在不断发展。达芬奇手术机器人系统已广泛应用于多种外科领域，通过高精度的机械臂和智能控制系统，使医生能够更轻松地进行复杂手术操作，提高了手术的精确度和安全性。目前，机器人手术已能完成一些复杂的手术操作，甚至有第一例完全由机器操作的胆囊切除手术。

总之，从开腹手术到微创手术，再到机器人手术，肝外科手术技术的不断进步为患者带来了更小的创伤、更快的恢复和更高的生活质量。同时，这些技术的发展也推动了外科领域的创新和进步，为未来医疗技术的发展提供了新的方向。

医脉通：在临床工作中，肝癌的临床分期对治疗方案的选择具有重要意义。鉴于您和团队创立的“东方分期”标准，您认为在临床工作中，东方分期系统在手术决策和术后管理方面能为医生和患者带来哪些显著的优势？

杨田教授

上海东方肝胆外科医院

在肝癌分期系统的研究中，我们注意到目前国际范围内存在多种分期标准体系。这些分期系统的核心目的在于为临床医生提供标准化的治疗指导，并在不同地区和医疗中心之间实现同质化的比较。以巴塞罗那临床肝癌分期（BCLC）为例，作为全球广泛认可的分期系统，其核心价值在于建立了分期与治疗策略的对应关系：早期患者推荐根治性手术，中期适用介入治疗，晚期则以系统治疗（靶向药物、免疫治疗等）为主。这种分层诊疗模式为临床决策提供了重要参考框架。

值得关注的是，不同地区在临床实践中存在显著差异。我国肝癌患者普遍就诊时分期较晚，但临床实践中对手术适应证的把握相对积极。这与西方仅对早期病例实施手术的诊疗模式形成对比。若直接进行生存率比较，可能因基线特征不匹配导致偏倚。因此，建立科学的分期对照机制尤为重要——需确保比较双方在相同分期标准下、具有可比的临床特征，方能准确评估诊疗水平的真实差异。

在具体分期界定方面，不同标准存在实质性差异。以国家卫生健康委员会发布的《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》中的早期标准为例，其纳入的肿瘤负荷范围实际上涵盖了BCLC分期中的部分中期病例。这种差异导致直接比较不同体系下的"早期"病例生存数据时，可能产生误导性结论。

因此，"东方分期"系统的建立主要体现三方面临床价值：首先，更贴合中国肝癌患者的生物学特征和诊疗实践，为区域化精准治疗提供依据；其次，建立统一的分期评估框架，有利于开展高质量的多中心临床研究；第三，通过纳入本地化预后因素（如肝炎背景、肝纤维化程度等），提升预后预测的准确性。

医脉通：对于早期肝癌，尽管手术切除为患者提供了治愈的希望，但术后复发仍然是影响患者长期生存的主要挑战。请问您在临床工作中是如何进行术后随访和管理的？

杨田教授

上海东方肝胆外科医院

在早期肝癌的治疗中，手术切除是目前能够提供治愈机会的主要手段。然而，尽管早期肝癌患者术后五年生存率可达70%左右，仍有约50%的患者在五年内面临复发风险。这种复发风险部分源于传统的肿瘤分期标准主要依赖于肿瘤大小、数量、微血管侵犯和淋巴结转移等传统指标，可能无法全面反映肿瘤的生物学行为。部分在传统分期中被定义为“早期”的患者，其肿瘤生物学特征可能已隐含中晚期风险，从而导致术后复发率居高不下。

为应对这一挑战，我们团队在临床实践中采取了以下策略。我们致力于结合更多维度的信息，包括肿瘤病理特征和液体活检技术等，以期更全面地判断患者的病情。开发了个体化预测模型，综合多个指标（如微血管侵犯、切缘距离等）并赋予不同权重，以识别真正的高危复发人群。这种多维度评估有助于避免将某些患者错误地归类为高危或低危。

针对高危复发患者，我们探索了多种术后辅助治疗策略。例如，对于切缘较窄（小于1厘米）的患者，术后辅助放疗已被证明可以降低局部复发率。此外，对于中晚期肝癌患者，术后靶向免疫治疗也显示出潜在的益处。此外，我们强调不能单纯依赖随机对照试验的结果，而应结合真实世界的数据，识别那些真正需要辅助治疗的患者。对于高危复发患者，我们采取积极的术后辅助治疗和密切随访策略，而对于低危患者，则减少不必要的治疗和随访频率，以降低治疗副作用并优化医疗资源的使用。

总之，术后随访和管理需要个体化策略，结合多维度评估和真实世界数据，以降低复发率并提高患者生存率。我们致力于通过精准预测和个体化治疗，为每位患者提供最适合的术后管理方案。

撰写：Aurora

审核：杨田教授

排版：Aurora

执行：Babel

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