4.8巨结肠 医疗险 3.3万

1. 案件背景

2023年6月，君审律所当事人投保了YGRS保险公司的“融和医疗保险C款”，保险金额200万元。保险期间内，君审律所当事人因“先天性普通型巨结肠”三次住院治疗，累计医疗费用52,245.83元。君审律所当事人向保险公司申请理赔时，保险公司以“先天性畸形、变形或染色体异常属于免责条款”为由拒赔。投保人遂委托北京君审律师事务所乔辉律师提起诉讼，要求保险公司支付医疗保险金33,264.97元。

二、争议焦点

免责条款是否有效

保险公司主张被保险人所患疾病属于合同约定的“先天性畸形、变形”，符合免责条款（合同第2.4条第6项）。

乔辉律师指出，保险公司未对免责条款中的专业术语（如ICD-10分类）进行明确说明，投保人无法理解其具体范围，因此该条款应属无效。

保险公司是否履行提示和说明义务

保险公司辩称已通过加粗字体提示免责条款，且投保人签字确认“已阅读并理解条款”。

乔辉律师反驳称，保险公司仅笼统提及“先天性畸形”，但未将《国际疾病分类（ICD-10）》作为合同附件，也未向投保人解释具体哪些疾病属于免责范围，未尽到《保险法》第十七条规定的明确说明义务。

三、法院判决

一审法院

认定保险公司未就免责条款中的专业概念（如ICD-10）向投保人作出常人能理解的说明，免责条款无效。

判决保险公司赔付医疗保险金33,264.97元。

二审法院

维持原判，强调保险公司不能以“免责条款涉及专业术语”为由免除说明义务。

特别指出，投保人的职业、收入等不影响保险公司履行法定义务，保险公司未能证明已充分履行说明义务。

四、律师策略与关键点

乔辉律师在本案中采取以下核心策略：

质疑免责条款的模糊性

合同仅引用ICD-10但未提供具体内容，导致投保人无法知悉“先天性畸形”的具体范围，属于未尽说明义务。

强调保险公司的法定说明义务

引用《保险法》第十七条及司法解释，证明保险公司未对专业术语进行口头或书面解释，免责条款不生效。

运用举证责任倒置规则

要求保险公司证明已履行说明义务，而保险公司未能提供有效证据，最终承担不利后果。

五、案例启示

对保险公司的警示

免责条款必须清晰具体，涉及专业术语时应附解释文件或进行详细说明。

仅加粗提示或要求投保人签字不足以证明已履行说明义务。

对投保人的建议

投保时务必要求保险公司逐条解释免责条款，并保留相关沟通记录。

如遇拒赔，应及时寻求专业律师（如北京君审律师事务所）介入，重点审查保险公司是否履行说明义务。

法律意义

本案再次明确，保险公司对免责条款的“明确说明义务”不可推卸，司法实践倾向于保护投保人的知情权。

结语

本案通过乔辉律师的专业诉讼策略，成功推翻保险公司的拒赔决定，体现了司法对格式条款的严格审查和对消费者权益的保护。对于类似保险纠纷，投保人应积极运用法律武器维护自身合法权益。