2025广州职工、城乡居民医保报销比例

广州居民/职工医保门诊、住院医疗费用报销比例是多少？

今天就和小编一起来了解下

广州职工医保

待遇范围

图源：广州医保（下同）

报销比例

01

普通门诊待遇标准

(1)起付标准：无。

(2)普通门诊统筹基金支付比例及最高支付限额：

02

一类门诊特定病种待遇标准

(1)起付标准：无

(2)统筹基金支付比例：

03

二类门诊特定病种待遇标准

(1)急诊留院观察起付标准按参保人在三级定点医疗机构住院起付标准确定，每一医保年度只计算一次起付标准。急诊留院观察起付标准以上基本医疗费用按参保人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的，其医疗费用并入住院医疗费用中，统一按相应的住院标准结算。

(2)家庭病床起付标准按参保人在一级定点医疗机构住院起付标准确定，每90日需重新计算一次起付标准。家庭病床起付标准以上基本医疗费用按参保人相应的一级定点医疗机构住院基本医疗费用的支付比例确定。

(3)其他二类门诊特定病种不设起付标准，按参保人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

*最高支付限额以上费用，医疗保险基金不予支付。

04

住院待遇标准

1、起付标准（元）：

*连续住院情形治疗时间每超过90天需重新计算一次起付标准。在专科定点医疗机构连续住院治疗结核病的，每超过180天需重新计算一次起付标准。

*参保人因精神病在本市精神病专科医疗机构或者指定综合性医疗机构精神病专科病区住院治疗的，起付标准为0元。

2、统筹基金支付比例

【注意事项】

1.参保人住院治疗符合出院标准但不按照规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起发生的费用，职工基本医疗保险统筹基金不予支付。

2.参保人出院后因病情需要，符合入院标准可再入院治疗，与出院时间长短无关。

05

职工大额医疗费用补助待遇

1.一个医保年度内，参保人住院或者二类门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，属于统筹基金最高支付限额及以下的个人自付的基本医疗费用，累计超过2,000元的部分由职工大额医疗费用补助金(以下简称补助金)按70%的比例支付。

2.一个医保年度内，参保人住院或者进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，超过统筹基金年度累计支付限额后由补助金支付，最高支付限额为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的3倍(2025年度最高支付限额为474,954元)。具体标准如下：

(1)住院、二类门诊特定病种的基本医疗费用，由补助金按95%的比例支付

(2)一类门诊特定病种的基本医疗费用，由补助金按照指定基层医疗机构85%、其他医疗机构70%的比例支付;

(3)其他符合国家、省、市规定的费用，由补助金按照相关规定支付。

06

互联网诊疗业务

广州市医保互联网医院可为享受门诊特定病种待遇的参保人提供医保互联网复诊服务，参保人按规定在医保互联网医院复诊发生的合规医疗费用，享受相应的医保门诊特定病种待遇。

广州城乡居民医保

待遇范围

图源：广州医保（下同）

报销比例

参保人可按规定享受普通门诊、住院、门诊特定病种(含一类门诊特定病种及二类门诊特定病种)、指定单病种以及符合生育政策规定的生育医疗待遇。

01

普通门诊待遇标准

参保人在选定的定点医疗机构进行普通门诊就医，发生的属于本市社会医疗保险普通门诊药品目录范围内的基本医疗药费，由统筹基金按以下规定支付：

图源：广州医保（下同）

02

一类门诊特定病种待遇标准

(1)起付标准：无

(2)统筹基金支付比例：

03

二类门诊特定病种待遇标准

(1)急诊留院观察起付标准按参保人在三级定点医疗机构住院起付标准确定，每一医保年度只计算一次起付标准。急诊留院观察起付标准以上基本医疗费用按参保人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的，其医疗费用并入住院医疗费用中，统一按相应的住院标准结算。

(2)家庭病床起付标准按参保人在一级定点医疗机构住院起付标准确定，每90日需重新计算一次起付标准。家庭病床起付标准以上基本医疗费用按参保人相应的一级定点医疗机构住院基本医疗费用的支付比例确定。

(3)其他二类门诊特定病种不设起付标准，按参保人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

*最高支付限额以上费用医疗保险基金不予支付

04

门诊接种狂犬疫苗待遇标准

门诊接种狂犬疫苗，医疗保险基金按参保人相应的住院基本医疗费用支付比例支付，不设起付标准，每人每年最高支付200元。

05

产前门诊检查待遇标准

享受产前门诊检查医疗待遇的参保人，可在我市生育保险定点医疗机构中选定1家进行产前门诊检查。医疗保险基金支付产前门诊检查的具体项目，参照本市生育保险规定的诊疗项目执行，不分甲、乙类，医疗保险基金按50%标准支付，医疗保险基金支付限额为每人每孕次300元。

06

住院待遇标准

参保人每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准、共付段统筹基金支付比例为：

07

互联网诊疗业务

广州市医保互联网医院可为享受门诊特定病种待遇的参保人提供医保互联网复诊服务，参保人按规定在医保互联网医院复诊发生的合规医疗费用，享受相应的医保门诊特定病种待遇。

大病保险待遇

(一)参保人住院或进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用由大病保险资金按以下标准支付:

1.全年累计1.8万元以上(不含1.8万元)、3.6万元及以下部分，由大病保险资金支付60%。

2.全年累计3.6万元以上、城乡居民医保统筹基金最高支付限额及以下部分，由大病保险资金支付75%。

3.属于享受本市医疗救助医疗费用减免待遇的参保人全年累计个人自付费用3500元以上(不含3500元)、城乡居民医保统筹基金最高支付限额及以下部分，由大病保险资金支付80%。

(二)参保人住院或进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病保险资金支付90%。

(三)2025年大病保险年度最高支付限额为40万元；连续参保2年及以上的参保人，年度最高支付限额为45万元；对享受本市医疗救助医疗费用减免待遇的参保人员，不设度最高支付限额。

原文：广州医保

https://mp.weixin.qq.com/s/UJWXDcnUnGU7-m3SJVVFXQ

https://mp.weixin.qq.com/s/1OerJNsRcrO8hPf5vRg9sw

▌内容来源：广州医保、广州本地宝

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