天津
一、案件基本情况
2024年6月，君审律所当事人通过当地政府投保了ZGRS保险公司"女性安康团体疾病保险"，保险金额4万元。2024年10月，当事人经山东省第二人民医院确诊为右乳癌（pt2N1M0 IIB期），并行手术治疗。理赔申请遭拒后，君审律所当事人委托北京君审律师事务所韩玉龙律师（咨询点头像）提起诉讼。经法院调解，ZGRS保险公司同意支付保险金1.7万元并终止合同责任。
二、争议焦点分析
保险责任认定争议：
ZGRS保险公司主张：被保险人疾病不符合理赔标准
代理律师抗辩：
（1）乳腺癌明确属于"女性疾病"保险责任范围
（2）保险公司未能提供有效拒赔依据
理赔程序合规性：
保险公司未及时出具书面拒赔通知
保险合同条款解释存在争议
三、调解结果分析
调解方案要点：
ZGRS保险公司支付保险金1.7万元（原保额的42.5%）
终止保险合同项下保险责任
案件受理费由原告承担
调解优势评估：
快速实现部分理赔，缓解当事人医疗费用压力
避免诉讼周期过长带来的不确定性
为类似团体保险纠纷提供参考解决路径
四、案件启示
对保险公司的建议：
完善团体保险理赔标准透明度
规范拒赔程序，确保及时书面通知
加强保险条款的解释说明工作
对投保人的建议：
团体投保时应索取完整保险条款
确诊后及时收集完整诊疗资料
遇拒赔情形应咨询专业保险律师
法律实务启示：
调解在保险纠纷解决中的独特价值
专业律师在证据整理和谈判策略中的关键作用
女性健康保险理赔的特殊注意事项
五、结语
本案通过韩玉龙律师（咨询点头像）的专业代理，以调解方式实现了当事人的部分理赔诉求。该案例既体现了司法机关化解保险纠纷的灵活性，也反映出团体健康保险理赔中存在的共性问题，对同类案件的处理具有参考价值。
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