天津
一、案件背景
君审当事人自2021年起连续四年通过所在单位工会投保RB保险团体女性特定疾病保险。2024年4月7日，当事人经医院确诊为"左乳浸润性导管癌（Ⅱ级）"，并行手术治疗。申请理赔时，RB保险以"所患疾病不在合同约定的保险责任范围"为由出具拒赔通知书。
二、争议焦点
保险责任认定：
"浸润性导管癌"是否属于保险合同约定的"乳腺癌"保障范围
保险公司对"原位癌"除外条款的解释是否合理
合同条款解释：
病理诊断标准与保险条款定义的对应关系
格式条款解释规则的适用
三、诉讼策略
君审采取以下诉讼方案：
证据收集：
调取连续四年保险合同文件
收集完整住院病历及病理诊断报告
固定保险公司拒赔通知书
法律论证：
（1）医学专业论证：
论证"浸润性导管癌"符合原发性乳腺癌医学特征
区分"浸润性癌"与条款排除的"原位癌"病理差异
（2）法律适用：
援引《保险法》第三十条格式条款解释规则
强调保险公司未尽明确说明义务
诉讼请求：
主张全额支付保险金2万元
要求保险公司承担诉讼费用
四、法院裁判要旨
事实认定：
"病理诊断为'浸润性导管癌'，应属于原发性乳腺癌"
法律适用：
"原告病情属于保险合同约定的疾病，被告应按约履行给付义务"
五、判决结果
保险公司支付保险金2万元；
案件受理费由保险公司承担；
限判决生效后十日内履行。
六、案例启示
对保险公司的建议：
（1）条款设计应当符合医学专业标准
（2）理赔审核应当尊重客观医学诊断
（3）格式条款解释应当遵循公平原则
对消费者的提示：
（1）投保时应重点关注疾病定义条款
（2）就医时应当保存完整病理报告
（3）专业律师介入可有效维护合法权益
七、律师专业意见
君审指出：
"本案确立了重要裁判规则：保险条款的疾病定义应当以专业医学诊断标准为依据，不能通过格式条款不当限缩保障范围。"
2."团体保险连续投保情况下，保险公司不得滥用条款解释权损害被保险人合法权益。"
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