4年累计赔付超22亿元！“沪惠保”2025版上线，哪些人可以买？

26岁的小叶因身患脑胶质母细胞瘤，去年先后住院4次，同时购买了院外特药，并接受了质子治疗，累计花费高达102万元。所幸，小叶连续两年投保的上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”发挥了关键作用，共计赔付约67万元，极大地减轻了经济负担。

这样的故事还有很多。

记者了解到，作为全国参保人数规模最大的惠民保项目，“沪惠保”四年累计参保人数已突破2600万人次。截至2025年3月底，累计赔付金额超22亿元，年龄最小的不足1岁，年龄最大的104岁，单人累计赔付最高超300万元，惠及几十万家庭。

4月22日，2025年度“沪惠保”正式开启投保窗口，截止时间为2025年6月30日，保障期限为2025年7月1日至2026年6月30日。再次升级后的“沪惠保”，对投保人有何吸引力？

“加量不加价”

据介绍，2025版“沪惠保”继续面向上海基本医保参保人员开放，在不限户籍、不限年龄、不限职业、不限健康状况的参保条件基础上，保费维持129元/人。

保障内容方面，五大保障责任项仍包含特定住院自费医疗费用保险金（包括自费耗材、药品、检查检验、治疗，不限目录）、国内特定高额药品费用保险金、质子重离子医疗保险金、海外特殊药品费用保险金以及CAR-T治疗药品费用保险金，起付线、赔付比例与上年保持一致，最高仍可享310万元医疗保障。

与2024年相比，在保费不变的基础上，2025年度“沪惠保”实现“一增、一享”，保障责任力度更强，健康服务覆盖面更广。

具体来看，“一增”即进一步扩增国内外特药种类，药品适应症全部更新至最新。其中，国内特药种类由原来41种扩增至48种；海外特药部分药品更新，维持28种；CAR-T（嵌合抗原受体T细胞免疫疗法）治疗药品由原来3个扩增至4个。

“一享”指的是2025年度“沪惠保”服务体验持续升级优化。原有专属权益“全市2000+指定药房自费购药9折”“三甲专科医生在线图文问诊专属优惠”可继续使用，新增原研药9折保供服务，线上线下购药需求场景全覆盖，满足不同人群健康生活需求。

为鼓励家庭参保，2025年度“沪惠保”个人账户家庭共济实现扩围，在支持使用医保个人账户余额为本人及直系亲属（父母、配偶、子女）投保的基础上，进一步支持为兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等多位近亲属投保。

值得一提的是，今年还即将上线“沪惠保”参保人专属、面向全年龄段的“沪惠保—普惠特定疾病保险”，为参保人提供更多选择。

2025版“沪惠保”由上海市医疗保障局指导，国家金融监督管理总局上海监管局监督，上海市大数据中心提供技术支持，上海市保险同业公会协调，由中国太保寿险首席承保，联合中国人寿、人保健康、新华保险、平安健康、太平财险、建信人寿、交银人寿、工银安盛人寿等8家保司共同承保。

镁信健康相关负责人告诉记者，公司连续五年为沪惠保提供特药服务支持。数据显示，截至2025年3月31日，镁信健康已助力沪惠保完成18477件特药理赔申请，赔付金额超3.5亿元。

“作为上海多层次医疗保障体系建设的重要创新，‘沪惠保’是连接医保与商保的重要一环。”上述负责人表示，镁信健康积极发挥自身在特药服务领域的专业优势，为上海市民的健康保驾护航。

可持续发展需多方合力

上海汇聚了世界一流的医疗资源，医疗保障体系也较为完善，为居民织就了一张坚实的健康保障网。但对于许多家庭而言，看病就医时产生的自费支出仍然是不小的经济压力。

“沪惠保”自2021年推出以来，始终坚持“政府指导、商业运作、惠民利民”原则，保障和服务历经多轮升级迭代，已经成为上海市普惠金融的重要实践。

一方面，“沪惠保”在过去一年升级主动理赔服务，为用户打造从自主索赔到主动理赔的便捷流程，电子诊疗数据应用率从首年的65%进一步提升至90%，平均结案时效优化至当天完成。

另一方面，“沪惠保”还打通了上海市质子重离子医院直赔服务，缓解患者高额诊金垫付压力。截至目前，已为93位参保人提供约1630万元的垫付赔款，真正做到“便民、惠民、利民”。

“使上海社保人员的大病自费医疗费保障基本实现人群全覆盖，不再遗漏健康弱势人群，这是城市医疗保障体系的完善和进步。”上海财经大学金融保险研究所所长、博士生导师粟芳教授建议，老年人和既往症人群一定要参加“沪惠保”；年轻人和健康者则首选长期百万医疗险，同时补充“沪惠保”。

需要注意的是，自诞生之日起，“沪惠保”等惠民保产品的可持续性问题就受到市场的广泛关注。对此，对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格从七个方面提出建议：一是保费划分年龄段，职工、居民、既往症群体应分类设置保费；二是大幅降低免赔额，增加获得理赔的人数和比例；三是参考医保制度，设计分段报销比例，防范过度医疗；四是持续优化特药目录，医保外药械可设部分限额或比例（特别是可择期手术等）；五是提供持续参保优待和无理赔优待，提高年轻、健康人群持续参保；六是适当定义既往症，应用健康科技大数据尽早识别既往症人群；七是引入健康风险减量管理，提供风险筛查服务。

镁信健康相关负责人也指出，惠民保的可持续发展需要政府部门、保险公司、第三方、药企、再保险公司等多个方面的共同努力和合作推进。

具体而言，筹资端方面，可以探索升级产品责任，例如续保优待、分级定价、长期可调费率等，不断链接先进优质医疗资源，促进参保和续保；支付端方面，针对医保外自费的医疗服务、药品耗材费用，建立商保目录管理机制，使资金池支付更具临床应用价值、疗效优、价格合理的药品和医疗服务；服务端方面，做好更有感知的服务，有针对性地设计高频且真正有价值的健康管理服务，并利用多种路径进行宣传。

“评价惠民保的发展，不能只看惠民保本身，还要看惠民保对于当地保险市场的影响。”复旦大学经济学院副院长、风险管理与保险学系主任许闲强调，惠民保推出后，承保险企在当地的商业健康险年保费收入趋势相较其他公司平均提升约15%，且这一提升作用在惠民保推出首年最为明显。此外，特药责任引入惠民保也对当地新投保重疾险的投保人选取保险保额起到了正向促进作用。

“以上结果表明，惠民保除了以低廉的价格为更多民众提供健康保障外，还在一定程度上起到了教育和筛选作用，让更需要保障的投保人自发选择更高的商业健康保险保障，促进社商融合（社会保险与商业保险融合）进程。”许闲说。

本文源自：国际金融报

作者：王莹