心血管-肝脏-代谢健康：代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）筛查、诊断与管理建议

代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）是一种与代谢紊乱密切相关的肝脏疾病，其全球患病率约为38%，预计到2040年将增长至55.4%。心血管疾病（CVD）是MASLD患者最常见的死亡原因。过量且功能异常的脂肪组织（包括肝脏脂肪）被认为是介导肝脏与CVD双向关联的核心机制，其通过代谢紊乱、炎症反应及其他全身性效应加剧心血管风险。然而，MASLD的低诊断率仍是阻碍有效治疗和预防心血管相关并发症的重要障碍。

近期，发表于《Circulation》的《心血管-肝脏-代谢健康：通过改良德尔菲法提出关于CVD中MASLD的筛查、诊断和管理建议》汇集了全球致力于促进心血管-肝脏-代谢健康及相关结局的多元化国际专家团队，旨在通过系统回顾和改良德尔菲法，提出针对MASLD的筛查、诊断和管理的循证建议，以改善心血管-肝脏-代谢健康（CLMH）。

MASLD与CVD具有相关性的病理生理机制

MASLD与心脏代谢风险因素之间的关联通常是双向的，确诊MASLD会增加2型糖尿病的发病风险。MASLD可通过代谢功能障碍、胰岛素抵抗和致动脉粥样硬化性血脂异常之间的复杂相互作用，加速动脉粥样硬化、舒张功能障碍和瓣膜钙化。此外，肝脏及周围组织的异位脂肪沉积与内皮功能障碍和全身炎症反应相关。这些反应与心外膜和胰腺的异位脂肪沉积共同作用，可协同促进动脉粥样硬化形成和心肌内炎症。MASLD严重程度的增加与心脏代谢风险因素的高发病率及更严重的CVD相关。然而，MASLD作为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险因素仍被低估。

MASLD的诊断，以及MASLD与CVD的双向筛查

01

从NAFLD到MASLD，诊断标准转变

命名共识小组于2023年提出将“非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）”更名为“MASLD”。这一变化标志着诊断标准从过去基于排除法、以否定性定义的NAFLD（需排除过量饮酒及其他慢性肝病）转向更为积极定义的MASLD标准，后者则强调合并存在的心血管代谢疾病。

MASLD诊断标准，包括：（1）通过影像学或活检确认肝脂肪变性证据；（2）满足5项心脏代谢标准中至少1项，取代既往的NAFLD诊断标准（推荐意见1.1，U）。

02

CVD患者中MASLD的诊断、筛查、风险预测

当MASLD的存在能够指导临床管理决策（例如，对具有中度ASCVD风险的个体启动他汀类药物治疗）时，应考虑进行MASLD筛查。

心脏病学临床医师视角中CVD患者中MASLD的筛查与诊断：

• 不应仅依据肝脏血清学指标异常来考虑MASLD的诊断，但对持续不明原因的肝脏血清学异常必须进行评估。（推荐意见1.2；U）。

• 在MASLD诊断标准中，对于肝脂肪变性的检测可考虑基于肝脏超声的成像技术，但其对轻度肝脂肪变性的敏感性较低（推荐意见1.3，A）。

• 在MASLD诊断标准中，对于肝脂肪变性的检测可将血清肝脏生物标志物及其评分系统作为肝脏成像的替代方法，但其对肝脂肪变性诊断的敏感性较低（推荐意见1.4，A）。

• 建议对2型糖尿病患者进行MASLD及肝纤维化筛查（推荐意见1.5，U）。

• 建议对代谢综合征患者进行MASLD及肝纤维化筛查（推荐意见1.6，U）。

• 建议对超重/肥胖人群进行MASLD及肝纤维化筛查（推荐意见1.7，U）。

• CVD服务机构应制定针对CVD患者MASLD筛查的本地临床路径，采用影像学和/或血清无创检测进行肝纤维化筛查（推荐意见1.8，U）。

• 鉴于瘦人亦可罹患MASLD，体重正常但合并代谢性疾病的人群应考虑MASLD筛查，（推荐意见1.9，A）。

心脏病学临床医生对确诊MASLD患者推荐的评估项目：

• 对MASLD患者应评估其他可能导致肝脂肪变性的原因（如酒精），并进行肝病继发因素的检查（如肝炎筛查）（推荐意见2.1，U）。

• 应详细询问并记录患者的饮酒史、非法药物使用史及吸烟史（推荐意见2.2，U）。

• 使用广泛验证的血清学指标（如FIB-4）和基于影像学的非侵入性检测（高阴性预测值）对MASLD患者进行肝纤维化的风险分层（推荐意见2.3，U）。

• FIB-4 ≥2.67提示存在晚期纤维化的高概率，需进行进一步评估和/或转诊至肝病专科（推荐意见2.4，U）。

• 对于肝纤维化中高风险患者，可考虑联合使用两种或以上非侵入性检测（血清学或影像学）（推荐意见2.5，U）。

• 被分层为晚期纤维化或肝硬化高风险的患者应转诊至肝病专科医生（推荐意见2.6，U）。

• 可通过重复非侵入性检测进行疾病进展或治疗反应的长期监测。低风险患者建议每2年、高风险患者（如合并2型糖尿病或已确诊CVD）建议每年进行一次FIB-4监测（推荐意见2.7，B）。

• FIB-4评分可作为晚期纤维化筛查的一线即时检测工具（推荐意见2.8，U）。

• FIB-4 <1.3提示晚期纤维化概率较低（推荐意见2.9，U）。

• FIB-4 ≥1.3提示晚期纤维化中概率，需进行进一步评估和/或转诊至肝病专科（推荐意见2.10，U）。

• 应详细记录患者的饮食习惯和体力活动水平（推荐意见2.11，U）。

03

ASLD患者中的CVD筛查

现有的CVD一级预防风险评分工具主要基于传统危险因素，但这些因素对ASCVD事件的区分能力有限，且常导致对MASLD患者ASCVD风险的低估。

• 建议对所有MASLD患者进行CVD筛查，无论是否存在传统动脉粥样硬化危险因素，并至少需完成详细的危险因素评估（推荐意见3.1，U）。

• 心血管风险评估应使用标准化ASCVD预测工具进行（推荐意见3.2，U）。

• MASLD患者需每年接受2型糖尿病、高血压、高脂血症及超重/肥胖的筛查（推荐意见3.3，U）。

• MASLD应被视为ASCVD的风险增强因素（推荐意见3.3，U）。

04

MASLD是一种CVD风险增强因素

近期，美国心脏协会（AHA）更新了PREVENT计算器，将慢性肾脏病和代谢紊乱纳入考量。与慢性肾脏病（长期被公认为一级预防指南中的风险增强因素）不同，MASLD作为风险增强因素的重要性尚未被充分认识。现有风险评估模型（如弗雷明汉风险评分）可能低估MASLD人群的心血管风险，因为这些模型未纳入MASLD相关的风险因素，如胰岛素抵抗、肥胖和高甘油三酯血症。

将MASLD确立为心血管风险增强因素将是推动CLMH理念的下一关键步骤。需开展更严谨的大规模前瞻性研究，验证以MASLD作为风险增强因素指导他汀类药物启用决策（尤其对ASCVD临界或中危人群）的临床效用和成本效益。

CVD预防中的MASLD管理策略

NASLD管理目标是减少肝脏脂肪含量、缓解炎症并阻止纤维化进展，管理策略主要集中在生活方式调整和针对减重的治疗手段。

• 对于经FIB-4评分评估为肝纤维化低风险的MASLD患者，可由心血管专科医生负责管理，重点在于生活方式干预、降低心血管风险及定期重新评估肝纤维化进展（推荐意见4.1，U）。

• 推荐对MASLD患者实施多学科协作管理，整合肝病学、心血管病学、内分泌学、减重外科、营养学、物理治疗及护理等领域的专业知识（推荐意见4.2，U）。

• 设定减重目标为3%-5%以改善肝脏脂肪变性（推荐意见4.3，A）。

• 若需治疗代谢相关脂肪性肝炎（MASH）或肝纤维化，并降低心血管风险，减重目标应≥10%（推荐意见4.4，U）。

生活方式调整建议：

• 饮食建议以地中海饮食为主，多摄入蔬菜、水果、坚果、全谷物、瘦肉蛋白及鱼类，尽量减少反式脂肪、红肉及加工红肉、精制碳水化合物、果糖及含糖饮料的摄入（推荐意见4.5，A）。

• 对存在临床显著肝纤维化或肝硬化的患者，应建议严格戒酒（推荐意见4.6，A）。

• 推荐每周进行至少150分钟中等强度或75分钟高强度有氧运动，并考虑每周进行≥2天的抗阻训练以辅助有氧运动（推荐意见4.7，B）。

• 减少久坐时间，全天保持轻度活动（推荐意见4.8，A）。运动处方应根据生理年龄、运动经验、功能能力、安全性及衰老轨迹（尤其是脆弱人群）个体化制定（推荐意见4.9，A）。

• 若经生活方式干预仍未达到减重目标，应将MASLD患者转介至肥胖管理专科服务（推荐意见4.14，U）。

手术干预建议：

• 对于符合减重手术适应证标准的MASLD患者，建议转诊评估减重手术可行性（推荐意见4.10，U）。

药物治疗建议：

• 合并高血压的MASLD患者，应依据现行临床指南使用降压药物管理（推荐意见4.11，U）。

• 合并2型糖尿病的MASLD患者，应根据现行指南优先选择兼具减重及改善心脏代谢作用的降糖药物，如GLP-1受体激动剂（GLP1-RA）、双重GIP/GLP1受体激动剂（包括替尔泊肽）、PPAR激动剂（包括吡格列酮）及SGLT2抑制剂（SGLT2i）（推荐意见4.12，U）。

• 对于体重正常的MASLD特殊人群，生活方式干预为核心推荐。尽管在此类患者中常规使用GLP1-RA和SGLT2i可能为时尚早，但若其ASCVD风险较高，可考虑使用这些药物以降低心血管事件风险（推荐意见4.13，U）。

总结

MASLD与CVD之间错综复杂的相互关系，对CVD发病率和过早死亡具有重要影响。鉴于新兴疗法和医疗策略的初步证据显示出协同效益，考虑到两者共享的病理生理机制通路，在改善心血管和肝脏相关结局方面存在乐观前景。新提出的MASLD定义是分类CLMH的第一步，MASLD的诊断应被视为心血管风险增强因素之一。需要初级保健临床医生、心脏病学家、肝病学家、内分泌学家和全科医生共同参与多学科协作，建立以改善MASLD相关结局和预防CVD为共同目标的关键框架。新型可扩展治疗方法的出现，很可能成为推动这一领域取得实质性进展的驱动力。

参考文献：Chew NWS, et al. Cardiovascular-Liver-Metabolic Health: Recommendations in Screening, Diagnosis, and Management of Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease in Cardiovascular Disease via Modified Delphi Approach. Circulation. 2025 Jan 7;151(1):98-119.

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