天津
一、基本案情
君审当事人于2016年11月通过ZHRS公司投保重大疾病保险，保额21万元。保险条款约定，轻症疾病包括“肝脏手术”，定义为“为治疗肝脏肿瘤、肝内胆管结石等疾病而实际实施的肝脏部分切除术”，并豁免后续保费。
2024年7月，当事人因肝血管瘤在河北医科大学第一医院行腹腔镜下肝病损切除术，向保险公司申请轻症疾病保险金及保费豁免。保险公司以“投保前未如实告知甲状腺癌病史”为由解除合同并拒赔。当事人遂委托君审提起诉讼。
二、争议焦点
不可抗辩条款适用性
保险公司主张：当事人投保前隐瞒甲状腺癌病史，构成未如实告知，有权解除合同。
当事人抗辩：保险合同成立已超8年，保险公司解除权已消灭。
肝血管瘤是否属于保险责任
保险公司认为：肝血管瘤不属于条款约定的“肝脏肿瘤”，且手术方式非“部分切除术”。
当事人主张：肝血管瘤属良性肿瘤，手术符合治疗需求，且条款未明确排除。
三、法院裁判要旨
不可抗辩条款的适用
根据《保险法》第十六条第三款，保险合同成立超过2年，保险人不得解除合同。本案合同成立于2016年，保险公司于2024年主张解除合同已丧失权利。
法院认定，即使当事人未告知甲状腺癌病史，因合同成立超2年，保险公司无权解除合同。
肝血管瘤的保险责任认定
条款解释争议：保险条款未明确“肝脏肿瘤”是否包含良性肿瘤。法院采纳有利于被保险人的解释，认定肝血管瘤属于“肝脏肿瘤”范畴。
手术方式争议：当事人实施腹腔镜下肝病损切除术，虽非传统“部分切除”，但符合现代医学治疗标准，法院认定满足条款要求。
举证责任分配
保险公司未能证明肝血管瘤明确排除在保险责任外，承担举证不能的不利后果。
判决结果：
保险公司需支付轻症保险金4.2万元，并豁免自2024年7月25日后的保费。
案件受理费由保险公司承担。
四、案例启示
不可抗辩条款的核心作用
保险合同成立满2年后，保险人不得以未如实告知为由解除合同（故意欺诈除外）。
投保人应关注2年抗辩期的法律保护，及时主张权益。
条款模糊性的处理原则
对“肝脏肿瘤”“部分切除术”等未明确定义的术语，法院倾向于采纳医学实践和有利于被保险人的解释。
保险公司应在条款中细化疾病定义及手术方式，避免争议。
举证责任倒置风险
保险公司需对免责事由及条款排除范围承担严格举证责任，否则承担败诉风险。
投保人维权要点
保留完整的诊疗记录（如手术名称、病理报告）；
遭遇拒赔时，重点主张不可抗辩条款及条款解释争议。
五、结语
本案通过君审的专业代理，明确了以下裁判规则：
不可抗辩条款是投保人的“护身符”，保险公司不得滥用解除权；
医学发展与条款滞后冲突时，应以治疗实质为准，而非机械套用术语。
建议：
保险公司应定期更新条款，明确疾病及手术定义；
投保人投保时需充分了解健康告知义务，但2年后可积极主张不可抗辩条款。
本案对处理良性肿瘤理赔纠纷具有示范意义，提示保险公司需尊重医学进步，避免因条款僵化损害消费者权益。
特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
