60岁大爷刚退休就体检出肺癌，初诊肺癌就一定要手术吗？最先需要的是做什么检查？如何才能不走弯路？

60岁机关退休干部老王人称「王大爷」，今年刚刚退休，最后一次以「在职」身份参加单位体检，他显得挺高兴，「我这身体多年来都没问题，都是些不要紧的小毛病，这下可以安享晚福了。」然而，当4月23日检查报告出来，老王彻底傻眼了，筛查出肺肿物，考虑肺癌。「不信邪」的他又到西安交大二附院呼吸与危重医学科去复查，结果还是考虑肺癌。初诊肺癌，到底需要做哪些检查？老王一脸懵。

「这些检查都是为后续的治疗做准备，特别是初诊的时候，病理分型、病理分期、分子分型等资料不可或缺」

西安交大二附院呼吸与危重症学科的白莹医生告诉我们，一旦考虑肺癌，就意味着有很多检查要做。而这些检查都是为了诊断和后续的治疗做好准备，尤其是初诊初治的患者，如病理分型、病理分期、分子分型等资料，都不可或缺。

老王还是认为要检查的项目太多，询问医生能否减少一些项目？

白莹医生解释说，因为肺癌的治疗首先需要根据患者的病史，临床表现，影像学资料，病理学以及分子生物学资料等，同时还要对患者的一般状况、疾病的诊断、分期、发展趋势和预后，都要做出全面的评估。并且还要根据当前国内外的治疗指南或规范和高级别的循证医学证据，再结合目前可及的治疗手段（包括患者本身的治疗意愿），才能最终为患者制定出精准化的治疗策略。

听完这些，老王有些胆怯，他问，初诊肺癌面临要做的这些检查具体都是些什么内容呢？

白莹医生告诉他，这些检查主要包括三个方面：影像和分期诊断、病理学诊断和免疫分型。

比如影像和分期诊断，由于肺癌最常转移的部位就是我们的肝脏、骨、颅脑、肾上腺、淋巴结，因此，我们影像分期和诊断就非常需要从这些部位出发，以此来全面排查有没有远处转移。

而对于小细胞肺癌的患者，胸部增强CT、腹部、盆腔增强CT、头部增强磁共振（MRI）或增强CT及全身骨显像是其分期和诊断的主要方法。

白莹医生告诉我们，当然，临床工作中也应该根据患者的整体状况进行检查的选择。比如增强CT、增强磁共振，这些均需要借助于不同的造影剂。而造影剂又大多都是经过肾代谢的，因此更需要评估患者的肾功能是否良好。

白莹医生说，FDG-PET/CT对分期诊断也有较好的效能，但是，由于PET/CT的价格较为昂贵，且其在发现脑转移方面它甚至还不如MRI或者增强CT，故我们仅仅把它作为II级推荐。如果是经济状况很好的患者，则可以考虑。

对于非小细胞肺癌的患者，胸部增强CT、颈部/锁骨上淋巴结彩超或CT、上腹部增强CT或B超、头部增强MRI或增强CT、全身骨扫描是分期和诊断的主要方法。PET/CT也是作为II级推荐。

「患者大多数一开始都十分害怕病理学诊断到底是怎么诊断的？需要我们做好患教」

白莹医生告诉我们，关于病理学诊断，临床上遇到的患者常常都会感到有恐惧心理。患者大多数一开始都十分害怕病理学诊断，不知道到底是如何诊断的？包括这位患者老王，他同样胆战心惊。

白莹医生说，无论是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，主要获取病理的方法基本都是这些：纤维支气管镜、超声支气管镜（EBUS）、经皮肺穿刺、淋巴结或浅表肿物活检、浆膜腔积液细胞学检查等。而取得的组织或者细胞，将被送到病理科进行染色。

染色到底是怎么回事呢？

白莹医生介绍，染色主要包括两个方面：

第一个方面是形态学染色。我们医学上也把它叫做常规HE染色，它的目的是从形态上明确小细胞肺癌和非小细胞肺癌，非小细胞肺癌还需要进一步区分鳞癌和腺癌；

第二个方面是免疫组化染色。这种染色要用于形态学不能明确的肿瘤，或者需要进一步进行分型的肿瘤。

但是，白莹医生强调，病理学诊断依然是肺癌确诊的金指标，这十分重要，也需要十分谨慎。具体的分型更需要繁琐的步骤和一定的时间，才能最终做出精准的结论。因此，有时候临床上患者及家属也要理解，病理报告是无法催出来的，因为它往往根本就快不起来，一般都需要3-5个工作日甚至更长的时间才能出具报告，我们都要耐心地等待。

「分子分型是个很有意思的话题，现代肿瘤学认为肿瘤不再是一种疾病，而是一类疾病」

在进一步的检查过程中，患者老王很不解地问医生，分子分型到底是什么「黑科技」？老王着实有些可爱，想象力丰富。但分子分型究竟是什么呢？

白莹医生回答我们，这是个很有意思的话题。因为现代肿瘤学认为，肿瘤不再是一种疾病，而是一类疾病。对于同一种癌症类型而言，由于肿瘤发病机制的复杂，在组织病理学及分子生物学上都具有高度的异质性。比如同样患者罹患的是肺癌，但罹患小细胞肺癌和罹患非小细胞肺癌就有很大区别。即便同样是非小细胞肺癌，那么，腺癌与鳞癌也不完全一样。具体到不同的患者，更是有着个体化的差异。

因此，不同分类的肺癌，驱动基因是不同的，而驱动基因则对肿瘤细胞的生长有着决定作用。所以，我们就需要做很多种检测，比如基因检测。基因检测可以检测出您的哪些基因发生了改变，从而达到对症下药、精准治疗的目的。

最终，老王经过层层精密的检测，适用靶向药物比化疗效果好，而且副作用更小，还可能获得更理想的疗效。老王心里悬着的石头终于放下来了。

白莹医生告诉我们，像老王这种患者就是通过分子分型后检测出来的适用靶向治疗的人群。他是非小细胞肺癌，又是腺癌，因此一定要进行基因检测。

那么，小细胞肺癌的患者适合做基因检测吗？

白莹医生告诉我们，一般来说，小细胞肺癌的突变类型很不同，目前极少适用靶向药物，所以基因检测的意义并不大。但非小细胞肺癌（腺癌、鳞癌、大细胞癌等），尤其是腺癌，发病机制研究相对比较清楚，因此驱动基因突变的概率较高，就建议一定要进行基因检测。

除了分子分型的基因检测，目前我们还推荐对非小细胞肺癌进行免疫分型，也就是PD-L1的检测。

这个指标到底有啥好处呢？

白莹医生说，这个指标是迄今为止应用最多的免疫检查点抑制剂标志物，某种程度上可以预测免疫疗效，指导后续免疫治疗。可想而知，这项指标多么重要了。

患者老王经过了积极的检查、治疗，也学到了很多关于肺癌的知识。他积极配合医生进行随访，现在他自己也是一个肺癌科普达人。他会告诉身边周围人，「诊出肺癌不是定了死刑，别怕，只要是经过了全面、细致的检查，明确了你的病理分型、临床分期、分子分型及免疫分型，后续的治疗就能精准化、个体化、系统化地制定并实施。我们还是要相信医生，相信科学。」

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专家简介 白莹

西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症住院医师，医学硕士。

本文完

首次发布于 2022 年 4 月 27 日

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排版：金豆

此内容为医学科普，仅供参考，不能作为诊断医疗依据

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