美国网友惊呆了！中国医疗险竟如此普惠，底层逻辑是啥？

前段时间，大批美国TikTok用户涌入小红书平台与中国网民展开中美生活“大对账”的行动，不仅打破了两国民众长久以来的信息壁垒，也再度刷新了美国网友对中国的认知，他们更加真切地体会到中国百姓生活的便利与实惠。

尤其是在医疗保障方面，无论是我国已经建立的全民医保体系，还是商业医疗险产品的普惠性与丰富度，都引发了很多美国网友的艳羡。

的确，从低保费、高保额的百万医疗险走红，到惠民保席卷全国各地，再到医疗险向0免赔、宽健告、保特需等方向创新迭代，普惠理念在我国医疗险发展历程中起到了重要作用，并逐渐成为医疗险发展的重要标签。也正得益于此，使得我国每个有医疗需求的人，都可以在自己可接受的范围内找到合适的保障。

反观美国，尽管其商业健康险市场高度发达，却几乎很难找到类似我国惠民保或百万医疗险这样普惠价值较高的产品，特别是针对非标体、中低收入人群的医疗保障，覆盖缺口较大。

那么，缘何我国在普惠医疗保障上能够走出“中国特色”，背后的底层逻辑有哪些？或许，这当中既离不开国家及监管政策的引导助力，也离不开政保合力下，我国商业保险公司对细分医疗保障需求的深耕与探索。

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全民医保VS私有主导

顶层制度差异是根结

谈到医疗保障，可能很多人还并不清楚，美国是西方发达国家中唯一没有全民医保的国家，尽管有一些公共医疗保险项目，比如面向残疾人、65岁以上老年人的Medicare（联邦医疗保险），针对低收入家庭、经济困难群体的Medicaid（医疗补助计划）等，但其覆盖范围有限，申请条件也比较严格。

这就意味着，大部分美国人需要通过购买商业保险来获得医疗保障，因此，美国的医疗保险体系是以商业保险为主导的，市场化自由度更高。在此背景下也催生出联合健康保险、安泰保险、信诺集团等一众健康险或医疗险巨头。

然而，美国高度市场化的医疗保障体系也是一把双刃剑，其中高昂的私人医保费用就让很多购买能力不足的人群望而却步，尤其是刚刚毕业的大学生、失业成年人群体等，时常面临医疗保障真空的窘境。

非营利性健康政策研究组织KFF的研究数据显示，2024年美国家庭的平均医保费用为25572美元，单身成年人的平均医保费用为8951美元。

落眼中国的医疗保障体系，与美国不同的是，目前，我国已基本实现全民医保, 分为城镇职工医保和城乡居民医保。2024年，我国基本医保参保人数约13.26亿人，参保率稳定在95%。在此基础上，我国还提供大病保险和医疗救助保障，加之商业保险发挥补充作用，已构建出了多层次、广覆盖的医疗保障体系，能够有效化解老百姓因病致贫、因病返贫的痛点。

从医保费用上看，城镇职工医保主要由用人单位和职工共同承担，城乡居民医保采取个人缴费与政府补贴相结合，每年仅有几百元人民币，费用相对低廉。在医保报销层面，我国24个省份已实现医保基金与定点医药机构即时结算，且除极少数违法骗保行为外，基本不存在因健康状况或经济能力拒保的情形‌。

一个是全民医保，一个是私有主导，俨然，中美医疗保障顶层制度上的差异是造成两国医保费用、覆盖人群以及医疗服务体验大相径庭的根结。

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从百万医疗到惠民保

政策导向成商保普惠关键

实际上，不止在公共医保层面，我国的制度优势非常显著，单从商业险范畴看，美国商业医疗险的普惠程度也与我国存在差距。

熟悉保险行业发展的人都知道，2016年以来，以中国平安、太平洋保险、众安保险为代表的保险公司就开始探索推出低保费、高保额，极具性价比优势的百万医疗险。用户每年只需花几百元，就能享受上百万保额的住院医疗与重大疾病保障。

特别是近几年，随着我国医疗技术的进步以及优质医疗机构的扩充，大批百万医疗险还纳入CAR-T、质子重离子等先进疗法，并提供特药保障。此外，在医保DRG改革提速的背景下，国内保险公司为提升百万医疗险的实用度，还纷纷在降低免赔额、提高赔付比例、扩大保障人群及保障力度上做文章。

除百万医疗险之外，近年席卷全国各地，由地方政府指导、商业保险公司承保的城市定制型商业医疗保险（惠民保），也是我国普惠保险的代表。

惠民保最具突破性的做法是，其投保不限年龄、不限病史、不限职业，将参保人扩大到带病人群、老年人群，并且多地惠民保产品还将新市民纳入保障范围，覆盖灵活务工、随迁养老等各类灵活就业场景‌。相比之下，美国至今没有出现能够对标中国“惠民保”这样的普惠医疗险。

进一步探究我国普惠医疗保障之所以能够不断向前发展，保持旺盛生命力的根源，其实与国家及监管政策导向息息相关。

以惠民保为例，早在2015年，深圳市政府就试点推出 “重特大疾病补充医疗保险”，该产品被视为惠民保的雏形，其以“低门槛、低保费”覆盖居民住院和特药费用，初步验证了“基本医保+普惠商保”模式的可行性。经过几年的先期探索，2020年，惠民保业务迎来爆发式增长，当年惠民保已覆盖全国23个省，产品数量超百款。

2021年，为引导惠民保健康可持续发展，原银保监会还发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，进一步明确了惠民保 “政府指导+市场运作”的框架，并在保障方案制定、经营风险、业务与服务可持续性及市场秩序等方面对商业保险公司提出明确要求，有效推动惠民保从高速增长步入平稳发展阶段，成为地方重要的惠民工程。

事实上，包括惠民保在内，近年来，国家及监管层面还频频出台政策，持续引导普惠金融、普惠保险高质量发展。譬如，2023年，中央金融工作会议提出“五篇大文章”，其中普惠金融便是重要一环，其内涵是立足机会平等和商业可持续，以可负担的成本为有金融服务需求的社会各阶层与群体提供适当、有效的金融服务。

基于此，2024年6月，金融监管总局发布《关于推进普惠保险高质量发展的指导意见》，鼓励我国保险业大力发展普惠保险。文件强调，普惠保险作为我国普惠金融的重要组成部分，要围绕服务社会、保障民生，努力为广大人民群众提供公平可得、广泛覆盖、保费合理、保障有效的保险服务。

同年9月，国务院发布的保险业新“国十条”中再度强调“健全普惠保险体系”，包括更好满足农民、城镇低收入者等群体保险需求；优化新业态、新市民等保险保障供给；鼓励发展专属普惠保险等。

无疑，国家及监管政策导向为我国普惠医疗险的长期可持续发展，奠定了强有力的根基。

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填补带病体保障缺口

医疗险发展新风向？

与我国商业医疗险深挖普惠价值所不同的是，美国的商业医疗险更倾向于在尖端医疗技术和医疗服务质量上强化供给，譬如通过提供覆盖全球的医疗网络资源、癌症靶向治疗、基因检测技术等，来满足客户的差异化医疗保障需求。

美国每年在医疗上的投入也是全球居前的。联邦政府数据显示，2023年美国人花费在医疗保健方面的支出为4.9万亿美元，比上一年增长7.5%，占国内生产总值的17.6%。其中，私人医疗保险公司支出1.5万亿美元，增长了11.5%，该项费用占整体医疗费用支出的三成。

除此之外，美国商业健康险市场还注重模式创新，典型的如联合健康推行的管理式医疗模式（HMO），其通过链接保险和医药服务能够更好地把控医疗成本、提升医疗服务质量。与此同时，在用户端，HMO模式也能通过提供慢病管理、疾病预防服务帮助患者提高健康水平，以此推动医疗险从传统报销向主动健康管理转型。

不过，尽管美国医疗技术非常先进，商业医疗险市场化程度更高，但如前文所言，美国普惠医疗保障程度不足，覆盖缺口较大，尤其是一些中低收入、带病体人群在面临疾病或意外伤害时，难以获得适配的医疗保障。

美国疾控中心2024年6月发布的数据显示，在65岁以下的美国人当中，拥有私人医疗保险的人占比64%，参与公共医疗保险计划的占比28.6%，还有9.1%（约2470万人）并未得到任何医保计划覆盖。其中，通过雇主购买医保是美国非老年居民最主要的医疗保障来源。

另有专业人士指出，美国普惠医疗保险创新动力不足的原因，也与该国较高的医疗成本、碎片化的医疗服务体系不无关系。

反之，由于我国建立了全民医保并构建了覆盖城乡的公立医疗体系，能够有效减轻商业险公司推出普惠医疗险的承保风险和经营成本压力，使之能够更好地发挥主观能动性，立足医疗保障补充角色，深度对接细分人群，特别是带病体人群的医疗保障需求。

中保新知也注意到，近两年，填补带病体保障空白逐渐成为百万医疗险的创新突破口。比如，面向常规医疗险产品覆盖不到的人群（高龄人群、既往症人群、慢性病人群等）提供性价比高且保额充足的医疗保障，投保时不用进行健康告知，一般既往症也可赔等，力求最大程度发挥保险服务的普惠与公平。

可见，当前，我国不仅在普惠医疗保障上强化供给，还在从过往的“保健康人”向“保人健康”转变。

结 语

纵观中国与美国医疗保障上的差异，其实，无论是“市场主导”还是“人民至上”，双方各有优势，取长补短、去粗取精才是正道。

未来，中国可以借鉴美国前沿的医疗技术，不断提高我国的医疗保障和健康管理服务水平。同样，美国也可学习中国在普惠医疗险上的创新实践经验，通过强化政策引导、提供激励政策等，引导商业保险公司主动满足带病体等细分人群的医疗保障缺口，提升民众医疗保障的获得感和可及性。

撰文：可岚

编辑：一诺

设计：晓滢

校对：安文

审核：曦曦

出品：新时代保险研究院