天津
一、基本案情
当事人：君审当事人，男，1956年出生，其所在单位于2023年12月通过ZG保险公司投保"日照暖心保（第三期）"，保险责任包含特定高额药品费用（年度限额100万元，免赔额1.5万元，赔付比例60%），保费109元。
保险事故：君审当事人于2023年11月确诊非小细胞肺癌，在北京协和医院治疗期间购买帕博利珠单抗注射液（总费用143,344元），申请理赔时保险公司以"未在指定药房购药且基因检测报告不符"为由拒赔。
争议焦点：
非指定药房购药是否构成有效拒赔理由？
保险公司对免责条款是否履行提示说明义务？
基因检测报告缺失是否影响理赔？
二、双方主张
原告（君审当事人）：
医疗必要性优先：药品系三甲医院专科医生开具，符合临床治疗规范，药房限制条款不合理。
条款提示不足：电子保单未对"指定药房"等免责条款作显著提示，保险公司未履行说明义务。
基因检测非必需：保险合同未明确将基因检测作为理赔前置条件。
被告（ZG保险公司）：
合同明确约定：条款要求必须在指定药房购药，当事人未遵守约定。
医学依据缺失：基因检测报告未显示MSI-H/dMMR结果，不符合药品适应症支付范围。
三、法院判决
山东省日照市东港区人民法院认为：
免责条款无效：
根据《保险法》第十七条，电子保单中"指定药房"等条款未作显著标识，保险公司未举证证明已履行提示说明义务，相关条款不产生效力。
医疗实质符合：
药品系三甲医院专科医生开具，属于目录内药品，实际治疗需要优先于形式要求。
基因检测非合同要件：
保险合同未明确将基因检测报告作为理赔必要条件，保险公司拒赔依据不足。
判决结果：保险公司赔付77,006.4元【（143,344元-15,000元）×60%】，并承担诉讼费用。
四、案例评析
互联网保险的条款说明义务：
保险公司需对免责条款采取弹窗、强制阅读等有效措施，仅以公众号公示不足以免责。
医疗合理性与合同限制的平衡：
法院倾向于保护患者合理医疗需求，当三甲医院处方与合同条款冲突时，优先认可医疗专业性。
动态目录的告知义务：
保险公司对动态调整的药品目录，需通过有效方式（如短信通知）告知投保人，否则不得作为拒赔依据。
五、行业启示
保险公司：
优化电子保单提示方式，对关键条款设置二次确认流程。
建立与医疗机构的数据互通机制，减少理赔材料争议。
投保人：
投保时截图保存条款说明页面，留存与客服的沟通记录。
遇药品目录冲突时，要求保险公司出具书面拒赔说明。
监管建议：
明确"指定药房"条款的适用边界，禁止不合理限制患者就医选择权。
六、结语
本案确立了"医疗必要性优先于形式条款"的裁判规则，对互联网健康保险的条款设计提出更高要求。保险公司应注重条款的实质公平性，避免因过度形式化要求损害被保险人权益。
特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
