心衰治疗新争议！心肌功能改善后，终身服药还是减药停药？

因此，本系统综述评价了在心肌功能改善的心力衰竭患者中减少或停用口服药物治疗的可行性、安全性和临床结果。其旨在改进药物治疗管理，回顾现有研究的范围，并根据该领域已确定的研究空白为未来研究方向提出建议。

本系统评价已在PROSPERO注册（注册号：CRD42024611161），并遵循系统综述和荟萃分析优先报告的条目（PRISMA指南）进行报告。检索了自数据库建立之初至2024年10月18日包括MEDLINE、Embase和Cochrane对照试验中心注册库在内的多个数据库。经去重、筛选、评估，最终纳入7项研究进行系统评价，其中包括3项非随机对照研究和4项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），共涉及552例患者。

图1：文献检索PRISMA流程图

在各项研究中，心力衰竭的病因各不相同，复发和恢复的定义也存在差异。4项研究纳入了病因混杂的患者，2项研究专门针对扩张型心肌病患者，还有1项研究仅关注接受心脏再同步治疗的心力衰竭患者。

除了1项非随机研究（n＝26）和1项RCT（n＝188）评估袢利尿剂撤药的研究外，其他研究均采用左室射血分数（LVEF）来定义心肌功能的改善。

在袢利尿剂撤药的研究中，关键纳入标准是根据纽约心脏协会（NYHA）分级评估的稳定状态。对于干预措施，大多数研究都是撤除正在研究的药物，而Chang等人的研究则是逐渐减少血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNi）的使用（n＝77）或转用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）（n＝70）。Belfort等人进行的RCT（n＝60）是撤除其他心力衰竭药物，但维持卡维地洛的使用，并评估其作为单药维持治疗在慢性心力衰竭管理中的作用。

4项研究将“复发”或“再发作”作为主要结局，其余研究则主要关注临床结局，如LVEF变化、症状、死亡率和住院率。由于纳入的研究关注不同的结局，因此结果描述存在差异。

然而，每项研究通常都会得出支持或反对正在研究的干预措施的结论。Halliday等人进行的RCT报告了在扩张型心肌病康复患者中，多种药物停用后的总体复发率较高（65%），表明恢复的心力衰竭患者需要维持药物治疗。Nijst等人发现，在心脏再同步化治疗后射血分数正常的患者中，多种药物停用后心脏尺寸恶化的发生率较低（7.5%）。然而，28%的患者因心脏合并症需要重新开始药物治疗，因此该研究仅观察到了心脏再同步治疗背景下多药撤药的部分有利结果。

综上所述，关于慢性心力衰竭患者心肌功能改善后减少或停用口服药物治疗的现有证据仍然非常有限且存在异质性，仅支持停用袢利尿剂和可能的卡维地洛单药治疗，但不支持肾素-血管紧张素系统抑制剂、MRA或HF药物组合的最小化或停用。需要大型RCT来确定适当的治疗策略。

参考资料：

[1]Luo Y, Xiao W, Sener YZ, Meijers WC, van der Boon RMA, Hasabo EA, Soliman O, de Boer RA, Caliskan K. Minimization or withdrawal of oral pharmacotherapy in chronic heart failure patients with improved myocardial function: A systematic review. Eur J Heart Fail. 2025 Apr 20. doi: 10.1002/ejhf.3652. Epub ahead of print. PMID: 40254722.

撰文 | 梅斯医学

编辑 | 木白

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